1. Ingeniería

Tratamiento farmacológico de
la DM tipo 2
Actualización bibliográfica y análisis comparativo de
las distintas GPC
S A B R I N A C U E VA S G E R E Z
RESIDENTE 3R AÑO MFYC
TUTORA: Mª JOSÉ MONEDERO
MIRA
C S R A FA L A F E N A - C A S T E L L Ó N
Introducción
 Qué es la DM?
Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la
hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secreción
y/o en la acción de la insulina
 Qué encontramos en la DM Tipo II?



Insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina
Grupo heterogéneo de pacientes, la mayoría obesos y/o con
distribución de grasa predominantemente abdominal
Niveles de insulina plasmática normal o elevada, sin tendencia a
la acidosis
Criterios Diagnósticos de la DM
(ADA, 2014)
Algoritmo diagnóstico de diabetes
(ADA, 2014)
¿Qué nos dicen las diferentes Guías de
Práctica Clínica y Sociedades?
American Diabetes Association
(ADA) 2014
Consenso entre la ADA y la
Asociación Europea para el
estudio de la Diabetes (EASD)
Cuidados de la DM Tipo 2)
A) Evaluación inicial del paciente:

Evaluación médica completa para clasificar la DM, detectar si
existen complicaciones, revisar el tratamiento previo y el
control de factores de riesgo en pacientes con DM establecida,
ayudar a organizar el plan terapéutico y proporcionar una base
para el cuidado continuo

Así, la evaluación inicial debe incluir:
 Anamnesis detallada
 Exploración Física
 Analítica de sangre y orina
 Derivación a Oftalmología y a otros especialistas que se consideren
adecuados (planificación familiar, nutricionista, dentista, salud
mental, etc.)
B) Control Glucémico:
1.- Evaluación del control glucémico
1.1.- Automonitorización de la Glucemia capilar (AMGC)
1.2.- Determinación de la HbA1c
2.- Objetivos glucémicos en adultos
1.1.- Automonitorización de la Glucemia capilar (AMGC)
 Pacientes en tratamiento con múltiples dosis de insulina o que usen bombas de
insulina
AMCG, al menos, antes de las comidas y tentempiés, ocasionalmente después de
las comidas, al acostarse, antes de hacer ejercicio, cuando se sospeche
hipoglucemia, después de tratar la hipoglucemia hasta que estén
normoglucémicos y antes de llevar a cabo tareas críticas como conducir
 Pacientes que usan inyecciones de insulina con menor frecuencia o no son
insulinodependientes
AMGC puede ser útil como guía para orientar el manejo
del paciente (como parte de un programa educativo)
 Pacientes
con hipoglucemias asintomáticas o episodios frecuentes de
hipoglucemia
MCG (monitorización continua de la glucosa) como herramienta
complementaria a la AMGC
( La necesidad de continuar con los autoanálisis y su frecuencia debe ser revaluada en cada visita programada del paciente)
 ¡¡¡OJO!!! Antes de prescribir AMGC:



Asegurarse de que los pacientes reciben instrucciones en el seguimiento
Evaluar la técnica y los resultados de la automonitorización de forma periódica
Evaluar la capacidad de utilizar los datos para ajustar su tratamiento
1.2.- Determinación de la HbA1c
 Se recomienda la determinación de HbA1c:


2 veces/año (mínimo) en pacientes que han alcanzado los objetivos
terapéuticos
4 veces/año en pacientes con cambios de tratamiento o que no se
encuentran en los objetivos glucémicos
 Test rápido de HbA1c en consulta: permite modificar los
tratamientos de forma inmediata
 Uso en la práctica clínica:


Refleja el promedio de glucemia de varios meses
Tiene VP para las complicaciones de la DM
 Debe realizarse de forma rutinaria en todos los pacientes con DM, tanto
en la evaluación inicial como en el seguimiento.
La frecuencia con la que se debe realizar depende de:



Situación clínica del paciente
Régimen del tratamiento empleado
Criterio médico
2.- Objetivos glucémicos en adultos
 Valores alrededor de HbA1c ≤ 7 % en adultos:
 Disminución de las complicaciones microvasculares de la DM
 Si se aplica precozmente tras el diagnóstico, se asocia con una disminución
de enfermedad macrovascular a largo plazo
 Objetivos más rigurosos de HbA1c (< 6,5 %) en pacientes
seleccionados:

Pacientes con DM de corta evolución, esperanza de vida larga y ausencia de
ECV, siempre que se consigan sin hipoglucemias significativas u otros
efectos adversos del tratamiento.
 Objetivos menos rigurosos de HbA1c (< 8 %) pueden ser
apropiados para


Pacientes con historia de hipoglucemias severas, esperanza de vida limitada,
complicaciones avanzadas micro o macrovasculares, comorbilidad
Pacientes DM de muchos años de evolución, en los que el objetivo general es
difícil de lograr a pesar de la educación para el autocuidado, la
monitorización adecuada de la glucemia y del tratamiento con dosis eficaces
de múltiples agentes hipoglucemiantes, incluyendo la insulina
Tabla 1. Objetivos individualizados según edad, duración de la diabetes y
presencia de complicaciones o comorbilidades. (Alemán JJ, 2014)
Edad
≤65 años
66-75 años
>75 años
Duración de la diabetes
mellitus, presencia
de complicaciones o
comorbilidades
HbA1c
objetivo
Sin complicaciones o
comorbilidades graves
<7,0%*
>15 años de evolución o con
complicaciones o comorbilidades
graves
<8,0%
≤15 años de evolución sin
complicaciones o comorbilidades
graves
<7,0%
>15 años de evolución sin
complicaciones o comorbilidades
graves
7,0-8,0%
Con complicaciones o
comorbilidades graves
<8,5%**
<8,5%**
Basado en: Ismail-Beigi F, 2011.
* Puede plantearse un objetivo de HbA1c ≤6,5% en los pacientes más jóvenes y de corta evolución de la diabetes en
tratamiento no farmacológico o con monoterapia.
** No se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del objetivo de HbA1c.
 Importancia de otros factores, como las preferencias del paciente,
también deben tenerse en cuenta a la hora de decidir los objetivos de
control de forma individualizada
C)
Pautas
generales
farmacológico:
de
tratamiento
 La METFORMINA, si no existe contraindicación y es tolerada, es el
tratamiento inicial de elección para el tratamiento de la DM2
 En pacientes con DM2 recién diagnosticados con muchos síntomas o
glucemias o HbA1c muy elevadas, se debe considerar iniciar el tratamiento
con insulina, con o sin otros fármacos
 Si la monoterapia con un agente no insulínico, a las dosis máximas
toleradas, no alcanza o no mantiene el objetivo de HbA1c en un periodo de
tres meses, hay que añadir un segundo agente oral, un agonista del receptor
GLP-1 o insulina
 Para la elección del fármaco se recomienda seguir un enfoque centrado en
el paciente, considerar la eficacia, el coste, los efectos adversos, los efectos
sobre el peso, las comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia y las
preferencias del paciente
 Debido a la naturaleza progresiva de la DM2, el tratamiento con insulina es
el indicado en la evolución para muchos pacientes
RedGDPS
 Puntos clave del manejo farmacológico de la diabetes
(= pautas generales de manejo de la ADA/EASD)
 El
tratamiento personalizado es actualmente el
paradigma en el abordaje terapéutico de la diabetes tipo
2
 Toma de decisiones: atender a las características
particulares de la enfermedad, la comorbilidad, las
preferencias del paciente y los recursos disponibles
 El Algoritmo de la redGDPS ofrece dos opciones de
entrada:


Según cifras de hemoglobina glucosilada (HbA1c)
Según la situación clínica predominante (insuficiencia renal, edad
avanzada y obesidad)
Algoritmo de manejo terapéutico individualizado de la
diabetes tipo 2

Algoritmo de manejo terapéutico
(Alemán JJ, 2014)
arGLP1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; F: fármacos; FG: filtrado glomerular; GME: glucemia media estimada; iDPP4: inhibidores
de la dipeptidil peptidasa 4; IMC: índice de masa corporal; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2; Met: metformina; Pio:
pioglitazona; Repa: repaglinida; SU: sulfonilureas.
Intervención Terapéutica en la DM tipo 2
A) Dieta
 Cantidad de calorías adecuada a la actividad física, edad, sexo y situación
ponderal
 Composición adaptada según presencia de factores de riesgo (HTA,
dislipemia) o complicaciones macro y microvasculares.

HC: 45-65% del total de calorías de la dieta, Prot: 10-35% y Grasas: 20-35% (evitar
transaturados y reducir saturados <7%).
 Recomendable el consumo de cereales integrales, alimentos ricos en fibra
vegetal, aceite de oliva virgen extra y frutos secos (no salados)
 Consumo moderados de alcohol con las comidas (máximo 2 u/día)
B) Actividad Física
 Valorar la que se realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a
sus posibilidades y preferencias
 Considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones
(cardiopatía isquémica, neuropatía, retinopatía, hipoglucemias, etc.)
 Recomendación: ejercicio aeróbico de intensidad moderada (50-70%
de la frecuencia cardíaca máxima: 220 menos la edad en años), dependiendo de la situación
basal de cada persona durante al menos 30 minutos y como mínimo
5 días a la semana
C) Farmacoterapia
En la actualidad se dispone de ocho grupos de
antidiabéticos (además de la insulina) que poseen los
siguientes mecanismos de acción:




Estimulan la secreción de insulina: sulfonilureas, secretagogos de
acción rápida (glinidas), inhibidores de la DPP-4 (dipeptidil
peptidasa IV) y análogos del GLP-1 (glucagon-like peptide-1)
Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas
Reducen o enlentecen la absorción de la glucosa: inhibidores de las
α-glucosidasas
Inhiben la reabsorción de glucosa a nivel renal: inhibidores de la
SGLT-2 (cotransportador de sodio y glucosa tipo 2)
1. Biguanidas
(Metformina)
- Fármaco inicial de elección
- Inhibe la neoglucogénesis hepática
- No produce aumento de peso, reduce las complicaciones macrovasculares
- Único que ha demostrado una reducción de la mortalidad
- No produce hipoglucemia en monoterapia aunque puede agravar la producida por
otros hipoglucemiantes
Efectos 2arios: el más frecuente es la diarrea (30%), nauseas, vómitos, dolor
abdominal y pérdida apetito
Contraindicaciones:
Insuficiencia renal (filtrado glomerular <30 ml/min) y hepática, Insuficiencia
respiratoria y/o cardíaca severa, Embarazo o lactancia, cirugía mayor o
enfermedad grave, Alcoholismo, Enfermedad aguda grave o cirugía mayor,
Durante 24 horas anteriores y posteriores al uso de contrastes yodados
- Estimulan la secreción de la insulina preformada en el páncreas.
- Reducen el riesgo de complicaciones microvasculares y a largo plazo también las
macrovasculares
- Riesgo muy bajo de hipoglucemia severa y de ganancia de peso
2. Sulfonilureas
Efectos 2arios: aumento de peso y las hipoglucemias (menor riesgo de hipoglucemia
con glimepirida y gliclacida de liberación retardada). Los alimentos interfieren en su
absorción (excepto glimepirida) por lo que se administrarán al menos 30 minutos
antes de la ingesta
Contraindicaciones:
Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, Embarazo, cirugía
mayor o enfermedad grave, Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas,
Insuficiencia hepática (si es leve puede usarse glipizida), Enfermedad renal (si
es leve-moderada puede usarse gliclazida y glimepirida)
3.Glitazonas
(Pioglitazona)
- Aumenta la captación y el uso de glucosa en músculo y tejido graso
- Eficacia similar a la de las sulfonilureas y metformina
- Ligera reducción de los eventos CV en pacientes con un evento previo
- Principal indicación: en combinación con metformina y un secretagogo en triple
terapia o en pacientes con insuficiencia renal
- No producen hipoglucemias
- La pioglitazona tiene un efecto beneficioso sobre el metabolismo lipídico: aumenta
el HDL-colesterol y reduce los triglicéridos
Efectos 2arios: retención de líquidos que puede dar lugar a anemia dilucional,
descompensación de una insuficiencia cardíaca o edemas. También, discreto
aumento de peso
Contraindicaciones:
Diabetes tipo1, embarazo o lactancia, insuficiencia cardíaca o hepatopatía
(realizar controles de enzimas hepáticos)
4. Inhibidores
de
αglucosidasas
(Acarbosa/Migl
itol)
- Retrasan la absorción de hidratos de carbono a nivel intestinal
- Útiles si existe hiperglucemia posprandial con glucemia basal no muy elevada
- La acarbosa ha demostrado una reducción de la aparición de eventos CV en un
metanálisis
- No producen hipoglucemias en monoterapia. Cuando se utilizan en combinación
con sulfonilureas, glinidas o insulina pueden producirse hipoglucemias que se
tratarán con glucosa oral, pero no con sacarosa (azúcar), debido a que está retardada
su absorción
Efecto 2ario: flatulencia (30%)
Contraindicaciones:
Embarazo o lactancia, trastornos gastrointestinales (trastornos absorción y
digestión, enteropatías inflamatorias), insuficiencia renal severa o cirrosis
5. Secretagogos
de
acción
rápida
(Repaglinida/N
ateglinida)
- Producen liberación rápida y de corta duración de insulina a través de un receptor
diferente al de las sulfonilureas
- Carecen de estudios a largo plazo sobre reducción de complicaciones y mortalidad
- Ventajosas para el control de hiperglucemias posprandiales y menor riesgo de
hipoglucemias que algunas sulfonilureas (glibenclamida)
- Útiles en pacientes con un horario y distribución de comidas irregular
- Pueden ser utilizadas en pacientes ancianos y con insuficiencia renal
Efectos 2arios: hipoglucemia y ligero aumento de peso
Se debe advertir a los pacientes que omitan la dosis si se saltan una comida ya que
podría desencadenar una hipoglucemia
Contraindicaciones:
Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia e
insuficiencia hepática. La repaglinida no debe asociarse con gemfibrozilo
6. Inhibidores
de
la
dipeptidilpeptidasa
4
(Sitagliptina/Vi
ldagliptina/Sax
agliptina/Linagl
iptina)
- Inhiben la enzima DPP-4, la cual tiene como función degradar al GLP-1
- Permiten el control de la hiperglucemia sin producir incremento de peso y con una
incidencia de hipoglucemias muy baja
- Indicadas en tratamiento combinado con metformina y/o sulfonilureas y/o
pioglitazona (excepto linagliptina), particularmente si existe riesgo significativo de
hipoglucemia. También en tto combinado con tiazolidindionas (vildagliptina,
sitagliptina, saxagliptina)
- No han conseguido una reducción del desarrollo de nuevos eventos en comparación
a placebo
Efecto 2ario: Saxagliptina presentó un incremento en el número de ingresos por
insuficiencia cardiaca
Contraindicaciones:
Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia.
La vildagliptina también está contraindicada en caso de insuficiencia hepática
o elevación de transaminasas
7. Análogos del
GLP-1
(Exenatida/Lira
glutida/Lixisen
atida)
- Producen la liberación de insulina pancreática e inhiben la de glucagón de manera
glucosa-dependiente
- Enlentecen el vaciado gástrico y disminuyen del apetito
- Reducen la glucemia de una manera eficaz con un bajo riesgo de hipoglucemias y
produciendo además pérdida de peso, por lo que es una alternativa útil en pacientes
obesos
- Inconvenientes: necesidad de administración por vía parenteral (subcutánea) y
elevado coste. No existen estudios sobre su capacidad de reducir la aparición de
complicaciones crónicas
Efectos 2arios: nauseas (primeras semanas de tto)
Contraindicaciones:
Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia,
insuficiencia renal grave y pancreatitis aguda o crónica
8. Inhibidores
de la SGLT-2
(Dapagliflozina
)
- Actúan a nivel renal inhibiendo al cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 del
túbulo proximal (eliminación a través de la orina)
- Producen reducción de la glucemia y pérdida de peso. Además poseen un ligero
efecto diurético por lo que tienen un leve efecto hipotensor
- Carecen de estudios a largo plazo sobre su seguridad, reducción de complicaciones
y mortalidad
- Especialmente indicadas en pacientes obesos junto a metformina
Efecto 2ario: aumento de las infecciones genito-urinarias
Contraindicaciones:
Embarazo o lactancia. No se recomienda en pacientes con insuficiencia renal
moderada o grave (FG <60 ml/min)
Otras
-N E W Z E A L A N D G U I D E L I N E S 2 0 1 2 G R O U P
HTTP://WWW.HEALTH.GOVT.NZ/PUBLICATION/NEW-ZEALANDPRIMARY-CARE-HANDBOOK-2012
-S I G N 2 0 1 0
HTTP://WWW.SIGN.AC.UK/GUIDELINES/FULLTEXT/116/INDEX.HTML
-N I C E A C T U A L I Z A C I Ó N D E D M T I P O 2 E N 2 0 0 9
HTTP://WWW.NICE.ORG.UK/GUIDANCE/CG87
-G U I A S A L U D 2 0 0 8
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TE=MAXIMIZED&P_P_MODE=VIEW&_EXT_7_INSTANCE_9RKB_STRU
TS_ACTION=%2FEXT%2FESPECIFICO%2FVISTA_PREVIA&_EXT_7_INS
TANCE_9RKB_CONTENIDOID=13537&_EXT_7_INSTANCE_9RKB_VERS
ION=2.2
Valoración personal
 Unidad entre las guías de MFyC y Endocrinología en cuanto a:
 Criterios Diagnósticos
 Importancia del control glucémico
 Manejo inicial del paciente (cambio de estil de vida, dieta, ejercicio, etc.)
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INDIVIDUALIZADO
 La METFORMINA sigue siendo el primer escalón terapéutico de
elección
 ADA y EASD vs RedGDPS:

Esquema de tratamiento muy similar
 A nivel interprofesional siguen existiendo diferencias a la hora de
pasar de un escalón a otro:
(MET + SU vs MET + Agonista R GLP-1)???
 Elección individualizada de cada profesional en función de
cada paciente
 No lo estamos haciendo tan mal, no??!!!
Bibliografía
 Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association
(ADA) 2014 para la práctica clínica en el manejo de la diabetes mellitus
Rosario Iglesias González, Lourdes Barutell Rubio, Sara Artola Menéndez, Rosario Serrano Martín
 ManagementofHyperglycemiainType2
Diabetes: A Patient-Centered Approach
Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association
for the Study of Diabetes (EASD)
Reviews/ConsensusReports/ADAStatements
POSITION STATEMENT
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012
care.diabetesjournals.org
 RedGDPS
Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud




¿Cuáles son las experiencias de los pacientes con diabetes en el primer nivel asistencial? 9 de octubre de 2014
La combinación de insulina basal y agonistas de los receptores incretínicos 5 de octubre de 2014
Control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en España 1 de octubre de 2014
La metformina o las sulfonilureas y la mortalidad por cualquier causa 18 de septiembre de 2014
 Fisterra.com
Atención Primaria en la red
Guía Clínica de la Diabetes Mellitus tipo 2
Revisión del 09/05/14
 Imágenes de Internet
Gracias!!!