1. Ingeniería

Prescripción Colaborativa:
Anticoagulación Oral
Inmaculada Ramón Macias
EGC San Roque-Jimena-Castellar
Contenidos
• Criterios generales de aplicación de la guía
protocolizada de seguimiento farmacológico
individualizado en pacientes en tratamiento con
anticoagulantes orales (ACO).
• Marco conceptual.
• Seguimiento protocolizado del tratamiento con
acenocumarol o warfarina.
• Algoritmo de toma de decisiones.
• Márgenes de uso terapéutico.
Contenidos
• Adaptación del acenocumarol según INR del
paciente.
• Criterios de uso adecuado de medicamentos.
• Aspectos relacionados con la seguridad del paciente.
• Indicadores.
• Diagnósticos de enfermería más relacionados.
Intervenciones .Planes de cuidados.
• Recomendaciones para el paciente ACO.
Decreto 307/2009: articulo 2
Medicamentos no
sujetos a
prescripción
médica
Productos
sanitarios
incluidos en la
prestación
farmacéutica
Cooperar en
programas de
seguimiento
protocolizado
Relación de medicamentos no
sujetos a prescripción médica:
-
96 medicamentos (400 presentaciones diferentes)
Laxantes y antipropulsivos (no financiado)
Paracetamol
Ibuprofeno
Pomadas cicatrizantes (no financiado)
Medicamentos antiácidos (no financiado)
…
Relación de productos sanitarios
incluidos en la prestación
farmacéutica
•
•
•
•
•
•
Absorbentes de incontinencia urinaria
Tiras reactivas de glucosa
Apósitos estériles, gasas…
Productos de ostomía
Bolsas de recogida de orina
Sondas vesicales
• Para garantizar la utilización adecuada de los
productos sanitarios
• Programas de formación
• Protocolos y/o pautas de utilización
específicos de obligado cumplimiento.
• 2009-----Decreto 307/2009, 21 julio.
• 2010-----Evaluación y mejora continua.
• 2012---- Desarrollo de las actuaciones.
• 2013---- Pendiente Desarrollo normativo a nivel Nacional
• 2014----- Impulso de la P. Colaborativa
• 2015---- Registrado en el Consejo de Estado el proyecto de Real Decreto
P. Colaborativa:
Objetivos 2014-2015
. Implicación en los cambios de
todos los profesionales de la UGC
en la estrategia de prescripción.
. Nuevos protocolos de seguimiento
farmacológico: dolor crónico,
tabaquismo.
. Estrategia del SSPA sin necesidad
de validación expresa por el
médico: CAMBIO DE DECRETO.
Seguimiento protocolizado del
tratamiento farmacológico
individualizado en personas con
Anticoagulación Oral
Criterios generales de aplicación
• En pacientes con tratamiento con
anticoagulantes orales (TAO), tras
estabilización de la dosis diaria, y la
indicación de la derivación médica para la
incorporación del paciente al seguimiento
colaborativo.
ENFERMERIA ACREDITADA
Marco conceptual
• El objetivo del tratamiento con ACO (TAO)
Alargar el tiempo de coagulación , hasta un
intervalo eficaz y seguro (rango terapéutico)
INR 2-3 INR 2,5-3,5
• Si el INR es inferior al rango terapéutico
El efecto anticoagulante es
insuficiente
• Si el INR es muy superior al rango terapéutico
Existe riesgo aumentado
hemorragia
ACO ( cumarínicos)
Warfarina (Aldocumar comp)
Acenocumarol (Sintrom comp)
Mecanismo de acción
• Inhibidores de la síntesis
hepática de algunos
factores de la coagulación.
Acenocumarol
Warfarina
Acenocumarol
ACO
• Más utilizado en España
• Absorbido rápidamente en
el tracto G-I (tiempo
máximo 3-4 h)
• Alcanza concentraciones
plasmáticas máximas a las 2
h. Y la duración máxima de
48 h.
• Su unión a las proteínas
plasmáticas 99%.
• Se metaboliza en el higado y
elimina vía renal
Warfarina
• Tb. Se absorbe rápidamente
por vía oral
• Alcanza concentraciones
plasmáticas máximas entre
1-9 h.
• Su unión a las proteínas
plasmáticas 97%.
• Se metaboliza en el hígado
en el Citocromo P 450 y se
elimina vía renal.
• Su semivida de eliminación
es de 48 h (con grandes
variaciones interindividuales)
Inclusión en seguimiento
protocolizado
• Paciente en tratamiento anticoagulante, en
todas las indicaciones autorizadas en uso, con
estabilización de la dosis diaria, y que tras
autorización del médico referente se remite al
profesional de enfermería para seguimiento
protocolizado.
Finalización del seguimiento
protocolizado
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ratio normalizado internacional (INR) > 5
INR< = 1.5 para rango terapéutico de INR 2-3
INR <= 2 para rango terapéutico de INR 2.5-3.5
Contraindicaciones de uso de Acenocumarol o Warfarina.
Hospitalización
Fin del tratamiento
Embarazo
Cáncer
Ulceras gastrointestinales.
Intervenciones quirúrgicas
Hipertensión grave
Inicio de tratamiento con dosis altas de
AINES,salicilatos,miconazol,fenilbutazona
• Fallecimiento
Algoritmo para personas con tratamiento de
anticoagulantes orales con INR entre 2 ‐ 3
CURSO PRESCRIPCIÓN COLABORATIVA PARA ENFERMERAS . Actividad Formativa Virtual Abierto y Permanente (MOOC) 2014.
Protocolo de seguimiento farmacológico individualizado en personas con tratamiento de anticoagulantes orales
Algoritmo para personas con tratamiento de
Anticoagulantes Orales con INR entre 2.5 ‐ 3.5
1,8 – 2,4
1,1 – 1,7
valorar heparinización
3,6 – 3,9
4 - 4,9
< 1,1
CURSO PRESCRIPCIÓN COLABORATIVA PARA ENFERMERAS . Actividad Formativa Virtual Abierto y Permanente (MOOC) 2014.
Protocolo de seguimiento farmacológico individualizado en personas con tratamiento de anticoagulantes orales
9
Márgenes de uso terapéutico
• Es España comercializados: Sintrom 1 y 4 mg.
Aldocumar 1,3,5 y 10 mg.
• Se ajustará la dosis según el rango de INR
• Si el INR se desvía de los límites por encima o debajo
de dos ptos (ej, 3,2 o 1,8) se deja misma dosis y se
cita según protocolo.
• Derivar al médico responsable si INR no está en rango
tras dos cambios sucesivos de DTS. O si INR >5 o INR
<= 1,5 ----para un rango terapéutico de INR 2-3 ; ó un
INR <=2---- RT entre 2,5-3,5
Como pauta orientativa:
•
•
•
•
•
INR 2-3
Fibrilación auricular
Tromboembolismo
pulmonar
Accidente cerebrovascular
isquémico
IAM
Valvulopatías embolígenas
INR 2,5 – 3,5
• Portadores de prótesis
valvulares mecánicas
• Tromboembolismo
pulmonar en pacientes con
síndrome antifosfolípidico.
• Quedan excluidos los pacientes con un rango
terapéutico distinto de INR 2-3 o 2,5-3,5.
• Se establecerá un plan terapéutico personalizado del
paciente . Valoración capacidades de afrontamiento,
conocimiento y destreza en el manejo de su
enfermedad.
• En cada control se revisará de manera integral el
tratamiento del paciente
(introducción/suspensión/sustitución de fármacos,
ajuste de la posología, interacciones farmacológicas,
reacciones adversas y cumplimiento terapéutico)
y cambios alimentarios.
TABLA DE AJUSTES
DE
INR 2 – 3
.
TABLA DE AJUSTES DE
ACO PARA INR 2,5 – 3,5
Criterios de uso adecuado de
medicamento con los que se relaciona
• Antes de iniciar un ajuste del esquema
posológico
•
•
•
•
•
Variaciones en el tratamiento farmacológico del paciente
El cumplimiento terapéutico
La automedicación
Uso de suplementos nutricionales y plantas medicinales
Cambios de hábitos alimentarios y de la vida diaria.
Preguntas claves (sí – no)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
¿Tomó todos los días el TAO?
¿Todos los días de la última semana?
¿Y en los últimos dos días?
¿Está tomando algún medicamento nuevo?
¿Ha modificado su dieta recientemente?
¿Ha realizado algún protocolo de suspensión del TAO?
¿Ha sangrado? Por dónde? Cuándo? Se ha repetido?
¿Alguna complicación clínica?
¿Ha sido hospitalizado?
¿Sospecha de embarazo?
Aspectos relacionados con la
seguridad del paciente
• Son medicamentos que
se consideran de alto
riesgo por el Instituto
para el Uso Seguro de
los Medicamentos
Español (IMSP).
• !ojo interacciones
farmacológicas!
Aumentan el efecto anticoagulante:
• Fármacos que afecten al proceso de la
hemostasia: otros anticoagulantes (heparina),
antiagregantes, fibrinolíticos.
• Fármacos que actúen sobre los factores de
coagulación: Danazol, paracetamol (altas
dosis), quinidina, hormonas tiroideas, vit E.
• Situaciones/Fármacos que alteren el equilibrio
vitk /ACO: Disminución absorción y
producción vitK, disminución de la ingesta.
Disminuyen el efecto
anticoagulante:
• Uso de laxantes, antiácidos de
magnesio.(Disminuye la absorción)
• Inductores de la síntesis hepática de factores
de la coagulación: Estrógenos, raloxifeno,
azatioprina y mercaptopurina.
Disminuyen el efecto
anticoagulante:
• Aumento de la concentración plasmática de
los factores de la coagulación: diuréticos
• Dieta rica en vitK , suplementos dietéticos o
vitaminínicos o tabaco.
• Vitamina C altas dosis .
ALIMENTOS
CONTENIDO EN VITAMINA K
HOJAS CASTAÑO DE INDIAS
MUY ALTO
ALGAS
MUY ALTO
LEGUMBRES SECAS (GARBANZOS, HABICHUELAS
ALTO
LEGUMBRES FRESCAS (GUISANTES, HABAS)
ALTO
HIGADO TERNERA Y CERDO
ALTO
ESPINACAS
ALTO
COLIFLOR/BROCOLI
ALTO
TE
ALTO
REPOLLO
MEDIO
LECHUGA
MEDIO
HIGADO DE POLLO
MEDIO
FRUTOS SECOS
MEDIO
QUESO
MEDIO
ALIMENTOS
CONTENIDO EN VITAMINA K
HARINA
MEDIO
CAFÉ Y DESCAFEINADO
MEDIO
ESPARRAGOS
MEDIO
TOMATE
MEDIO
MAIZ
MEDIO
KIWI
MEDIO
PLATANO
MEDIO
Contraindicaciones:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipersensibilidad
Embarazo (Atraviesa la placenta. Categoría D)---------Heparina BPM
Falta de cooperación
Estados patológicos donde el riesgo de hemorragia es mayor que el
beneficio clínico: Diátesis hemorrágica y/o diátesis hemática.
Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el SNC, oftalmológicas
e intervenciones traumatizantes que pongan al descubierto grandes
superficies de tejidos.
Ulcera gastroduodenal o hemorragias en tractos gastrointestinal,
urogenital o respiratorio, hemorragias cerebrovasculares, pericarditis y
derrames pericardiacos, endocarditis lenta.
HTA grave. Lesiones graves de parénquimas hepático y renal.
Actividad fibrinolítica aumentada
Dosis elevadas de AINES, miconazol (vía gral y gel bucal), fenilbutazona,
dosis altas de AAS y otros salicilatos a dosis altas
Pautas generales de actuación I
• Mantener dentro de los límites marcados el INR (2-3) ó (2.5 3.5)
• Si el INR se desvía de los límites por encima o debajo de 2
puntos, ej: INR 3.2 o INR 1.8 mantener misma dosis.
• Si el SINTROM es de 1 mg, calcular la dosis en miligramos a la
semana y repartir las pastillas en razón a la dosis semanal
deseada.
• Si el INR se desvía por encima o por debajo de 2 a 4 puntos,
por ej.: INR 1.6 o 3,4, aumentar o disminuir la dosis a dos
escalas inmediatamente inferiores o superiores y citar en 7 –
10 días. Preguntar al paciente si ha realizado modificaciones
añadidas u olvido de dosis. En el caso de olvido, dejar igual
dosis y citar en una semana.
Pautas generales de actuación II
• Si el paciente no está en rango tras dos cambios de
dosis sucesivos, se derivará a MF.
• Como norma general: es más preocupante un INR <
1.5 que > 4. Ya que el riesgo tromboembólico es más
elevado que el hemorrágico.
• Si INR >4 y <5 disminuir la DTS un 10-15 % y control
a los 7-10 días.
• Si INR > 5 se derivará a su MF.
• En general, las modificaciones que se hacen en los
pacientes que están fuera de rango se evalúan a los
7-10 días
Registro en HSC del paciente
• Incluir en problemas activos : “ANTICOAGULADO”
• Activación de la casilla “Paciente autorizado para
seguimiento protocolizado”
• Crear un episodio aislado con el término “ PACIENTE
ANTICOAGULADO + NºHª aplicación ACO ).
A continuación cada vez que lo atendamos para control TAO
crearemos una HSC , en motivo de consulta escribiremos
“INR resultado (INR rango)”
Ej:”INR 2,2 DTS 7 MG/SEM ACENOCUMAROL 1 MG”
ACTO ÚNICO-------CONCRETANDO PRÓXIMA VISITA.
Plan de cuidados
• DX: 00079-Incumplimiento de tratamiento R/C
complejidad,conocimientos y habilidades relevantes para el régimen
propuesto, ideas sobre la salud, influencias culturales
NOC: 1601-Conducta de cumplimiento
1609-Conducta terapéutica
1802-Conocimiento de la dieta
1603-Conducta en búsqueda de la salud
NIC: 4410-Establecimiento de objetivos
comunes.
4420-Acuerdo con el paciente
5602-Enseñanza: Proceso de enfermedad.
5616-Enseñanza medicamentos prescritos
4360-Modificación de conducta
• DX: 00078-Manejo inefectivo del régimen terapéutico R/C
complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos,
percepción de gravedad, percepción de barreras, falta de confianza en el
régimen o en el personal de cuidados de salud M/P elecciones de la vida
diarias ineficaces para cumplir los objetivos de un tratamiento o programa
de prevención, verbalización de la dificultad para realizar una parte del
tratamiento, verbalización de no haber realizado las acciones necesarias
para incluir el tratamiento en los hábitos diarios.
• NOC: 1609-Conducta terapéutica
1813-Conocimiento régimen terapéutico
1608-Control de síntomas
1803-Conocimiento proceso enfermedad
1808-Conocimiento de la medicación
0409-Coagulación sanguínea
NIC: 5602-Enseñanza: Proceso de enfermedad.
5616-Enseñanza medicamentos prescritos
4360-Modificación de conducta
5510-Educación sanitaria
5240-Asesoramiento
4420-Acuerdo con el paciente
• DX: 00126-Conocimientos deficientes (enfermedad y/o
régimen terapéutico) R/C falta de exposición, falta de interés
en el aprendizaje M/P verbalización del problema,
seguimiento inexacto de instrucciones, realización inadecuada
de las pruebas, comportamiento inapropiado o exagerado.
NOC: 1808-Conocimiento medicación
1805-Conocimiento conducta sanitaria
NIC: 5616-Enseñanza medicamentos prescritos
5620-Enseñanza: proceso enfermedad
5510-Educación sanitaria
• DX: Manejo efectivo del régimen terapéutico
M/P elección de las actividades adecuadas
para alcanzar los objetivos deseados,
mantenimiento de los síntomas dentro de los
objetivos adecuados.
NOC: 1601-Conducta de cumplimiento
NIC: 4410-Establecimiento de objetivos
comunes.
5510-Educación sanitaria
• DX: 00161-Disposición para mejorar losa conocimientos M/P
manifiesta interés en el aprendizaje, describe experiencias previas
relacionadas con el tema y explica sus conocimientos sobre el tema.
NOC: 1601-Conducta de cumplimiento
1609-Conducta terapéutica: enfermedad o lesión
1802-Conocimiento dieta
1803-Conocimiento proceso enfermedad
1808-Conocimiento medicación
1813-Conocimiento régimen terapéutico
1902-Control del riesgo
0900-Cognición
0907-Elaboración de la información
1805-Conocimiento:conductas sanitarias
NIC: 5510-Educación sanitaria
5520-Facilitar el aprendizaje
4920-Comunicación receptiva
5230-Aumentar el afrontamiento
5240-Asesoramiento
5250-Apoyo en toma de decisiones
5440-Aumentar los sistemas de apoyo
7400-Guias del sistema sanitario
5606-Enseñanza: individual
5604-Enseñanza: grupo
CASOS PRÁCTICOS
• CASO 1
-Paciente bajo TAO por FA crónica que acude al control
programado y se detecta un valor de INR de 1.6. DTS 14 mg/sem
Acenocumarol. En visitas anteriores el INR estaba en rango.
(Rango terapeutico INR 2-3)El paciente refiere que por
hipercolesterolemia se le indicó restricción de grasas y aumento
de la dieta vegetariana.
-¿ Qué cantidad de ACO le dosificaría y para cuando el siguiente
control?
-¿ Por qué crees que ha disminuido el INR?
-¿ Qué preguntas le harías para ver si ha realizado correctamente
el tratamiento?
-¿ Qué recomendaciones le darías?
Respuesta Caso 1
• Aumentar la dosis del TAO en un 5-10 %. Siguiente control a
los 7-10 días.
• Ha disminuído el INR por cambios en la alimentación. Ha
aumentado la ingesta de alimentos verdes (ricos en vit k)
Dada la necesidad terapéutica, se mantiene la indicación
dietética pero se sugiere no hacer cambios bruscos
•
¿Ha tomado correctamente el sintrom?
¿ Siempre a la misma hora?
¿ Ha olvidado alguna toma?
¿ Ha tomado alguna medicación nueva?
¿Ha cambiado sus hábitos de vida / alimentación?
…
• Caso 2
• Paciente que acude a nuestra consulta para control del TAO.
Actualmente su dosis habitual es de Aldocumar 22.5 mg/sem
y su rango terapéutico es de 2.5-3.5.
Hoy acude a consulta y presenta un INR de 5.
-¿ Qué cantidad de ACO le dosificaría y para cuando el siguiente
control?
-¿ Qué preguntas le harías para ver si ha realizado correctamente
el tratamiento?
Respuesta Caso 2
• Al ser INR 5 se deriva al Médico de Familia para que lo
dosifique.
•
¿Ha tomado correctamente el sintrom?
¿ Siempre a la misma hora?
¿ Ha olvidado alguna toma?
¿ Ha tomado alguna medicación nueva?
¿Ha cambiado sus hábitos de vida / alimentación?