1. Ingeniería

Hospital Universitario Virgen Macarena y Área
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN PARA PACIENTES CON
ANTICOAGULACIÓN ORAL
DOCUMENTO OPERATIVO
Unidad de Gestión Clínica de Hematología
Dirección de Distrito Sevilla
Dirección Distrito Sevilla Norte
Aprobado por la Comisión de Farmacia Clínica y Terapéutica
Versión 01.2011
1
Hospital Universitario Virgen Macarena y Área
Asignación funcional del Tratamiento Anticoagulante Oral
(TAO)
Se asignarán los pacientes en función del lugar de su asistencia:
Atención Especializada (Unidad de Gestión Clínica de Hematología). Primera
planta del Hospital, en las dependencias de la UGC de Hematología
Atención Primaria (Centro de Salud)
En la tabla adjunta se identifican los pacientes, que serán atendidos en ambos niveles
asistenciales.
UGC DE HEMATOLOGÍA
Pacientes nuevos
Altas hospitalarias
Desplazados (1ª vez)
Reingresos hospitalarios
Pacientes con complicaciones
CENTRO DE SALUD
Pacientes estables
Pacientes que se someten a una intervención
quirúrgica
Desplazados (2ª vez y siguientes)
En una primera fase, éste puede ser el flujo inicial. Según la experiencia de los
facultativos de los Centros de Salud, podría variarse y ajustarse a las necesidades de
los pacientes.
HORARIO DE EXTRACCIÓN DEL De 09:00 a 13:30 horas, de lunes a viernes
HOSPITAL VIRGEN MACARENA
HORARIO CONSULTA ENFERMERÍA De 09:00 a 14:00 horas, de lunes a viernes
DEL HOSPITAL VIRGEN MACARENA
HORARIO CONSULTA MÉDICA DEL De 09:00 a 14:00 horas, de lunes a viernes
HOSPITAL VIRGEN MACARENA
TELÉFONO CONTACTO DIRECTO DE 955 009 038
LA UGC DE HEMATOLOGÍA
Disponible durante toda la jornada matinal
FAX PROVISIONAL (Despacho del 955 008 967
Director de la Unidad)
Sólo se utilizará en casos excepcionales.
Se garantizará el cumplimiento de la Ley
Orgánica de Protección de Datos (LOPD)
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Versión 01.2011
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Hospital Universitario Virgen Macarena y Área
TABLA I
INDICACIONES DE LA ANTICOAGULACIÓN ORAL
INDICACIONES
(GRADO DE EVIDENCIA)
Trombosis Venosa Profunda
Trombosis Venosa Profunda de repetición
Tromboembolismo pulmonar esencial
Tromboembolismo pulmonar secundario a
postoperatorio, postrauma, etc.
Recidiva de Tromboembolismo pulmonar
Valvulopatías mitral (grado 1A, 1D):
Fibrilación auricular crónica o paroxística
Tamaño de la aurícula > 55 mm en ECO
Embolia sistémica previa
Prolapso válvula mitral si (grado 1A):
Embolia sistémica
Fibrilación auricular crónica o paroxística
Tamaño de la aurícula > 55 mm en ECO
Valvulopatías aórtica si (grado 1C):
Embolia sistémica previa
Fibrilación auricular crónica
Fibrilación Auricular (grado 1A):
< 65 años con FR
65 a 75 años con FR
> 75 años con FR
FA para cardioversión
Factores de riesgo (FR): Embolia previa, diabetes,
HTA, ICC, cardiopatía isquémica, hipertiroidismo
Miocardiopatía dilatada
Con FE < 25% o ICC
IAM anterior extenso si (grado 1A):
Trombo mural por ECO
FE < 35%
Bioprótesis valvular (grado 1C):
Fibrilación auricular crónica y aurícula izquierda > 55
mm
Embolia previa
Trombo mural
Prótesis mitral mecánica (grado 1A)
Otras prótesis mecánicas
Síndrome antifosfolípidos
RANGO DE I.N.R.
DURACIÓN
2a3
2,5 a 3,5
2a3
3 a 6 meses
6 meses
6 meses
2a3
6 meses
2,5 a 3,5
Indefinido
2a3
Indefinido (salvo cambio de la
situación clínica)
2a3
Indefinido
2a3
Indefinido
2a3
Indefinido
2a3
Indefinido
2a3
3 meses en trombo e
indefinido con FE < 35%
2a3
3 meses post-cirugía
Indefinido en el resto
2,5 a 3,5
Indefinido
2a3
Indefinido
2,5 a 3,5
Indefinido
Añadir AAS o subir
Si embolia pese a ACO con INR adecuado
Indefinido
INR a 2,5 a 3,5
ECO: ecocardiograma; AAS: ácido acetil salicílico; FE: fracción de eyección; ACO: anticoagulación oral
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Hospital Universitario Virgen Macarena y Área
ACENOCUMAROL
EJEMPLO DE PAUTA DE DOSIFICACIÓN SEGÚN INR
ACENOCUMAROL – SINTROM®
RESULTADO INR
1.0 – 1.2
1.3 – 1.4
1.4 – 1.7
PAUTA A SEGUIR
Aumentar 1 a 2 mgs/sem
+
Enoxaparina 1 mgs/Kg./12h.
(u otra heparina según equivalencias)
(ver mas adelante)
Aumentar 1 a 2 mgs/sem
+
Enoxaparina 1 mgs/Kg./12h.
(u otra heparina según equivalencias)
Aumentar 1.5 mgs/sem
PROXIMO CONTROL
48 – 72 Horas
Ajustar dosis según dosis
anterior
3 – 4 Días
Ajustar dosis según dosis
anterior
1 Semana
1.7 – 1.9
Aumentar 1 mgs/sem.
2 Semanas
2–3
IGUAL. (Mantener la misma dosis)
4/6 Semanas
3.1 – 3.4
Disminuir 0.5 a 1.5 mgs/sem.
2 Semanas
3.4 – 4
1 semana
4.0 – 5.0
Disminuir 1.5 a 2 mgs/sem.
No tomar ese día y disminuir 2 a 3
mgs/semana
5.0 – 7.0
(sin hemorragia)
No tomar ese día y administrar 2 mgs de
Fitomenadiona oral
A las 24-48 horas
Ajustar dosis según dosis
anterior
7.0 – 10
(sin hemorragia)
No tomar ese día y administrar 4 mgs
Fitomenadiona oral
A las 24-48 horas
Ajustar dosis según dosis
anterior
3 - 4 días
> 10
Remitir a Hospital
o Hemorragia
ESTA ES UNA GUIA ORIENTATIVA. EN CUALQUIER CASO EL RESPONSABLE DE LA
UNIDAD DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL DEL CENTRO DE SALUD PUEDE
ACTUAR EN CADA CASO, SEGÚN EXPERIENCIA Y CARACTERISTICAS DEL PACIENTE.
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.
WARFARINA SODICA
EJEMPLO DE PAUTA DE DOSIFICACIÓN SEGÚN INR
WARFARINA SODICA-ALDOCUMAR®
RESULTADO INR
PAUTA A SEGUIR
PRÓXIMO CONTROL
Aumento o Disminución de DOSIS
SEMANAL
Aumentar 5mgs +
1.0 – 1.2
Enoxaparina 1 mgs/kg/12h/sc
48 – 72 Horas
Aumentar 5 mgs +
1.3 -1.4
Enoxaparina 1 mgs/kg/12h/sc
3 - 4 Días
Aumentar 2.5 mgs +
1.4 – 1.7
1 mgs/Kg./12h/SC (3dias)
1 Semana
1.7 – 1.9
Aumentar 1.25 mgs
1 Semana
2–3
IGUAL. (Mantener la misma dosis)
3 Semanas
3.1 – 3.4
Disminuir 1.25 mgs
7 - 10 días
3.4 – 4.0
Disminuir 2.5
7 - 10dias
4.0 – 5.0
No tomar 2 días y disminuir 5
5.0 – 7.0
mgs/semana
4 - 5 días
No tomar dos días
48 horas
Sin hemorragia
(Ajustar dosis según INR)
7.0 ó superior
No tomar 2 días y administrar
Sin hemorragia
2mgs de Fitomenadiona oral
>10 con o sin
48 horas
Remitir a Hospital
Hemorragia
ESTA ES UNA GUIA ORIENTATIVA. EN CUALQUIER CASO EL RESPONSABLE DE LA
UNIDAD DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL DEL CENTRO DE SALUD PUEDE
ACTUAR EN CADA CASO, SEGÚN EXPERIENCIA Y CARACTERISTICAS DEL PACIENTE.
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Hospital Universitario Virgen Macarena y Área
PROTOCOLO PARA CIRUGIA, EXTRACCIONES DENTARIAS Y
OTROS PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
Una vez disponga de la CITA para su realización, SE HARÁ EL CONTROL
DEL INR PARA ADECUAR PREPARACION.
-4 ___,
-3
-2
-1
Suspender ALDOCUMAR o SINTROM los 4 días anteriores: ___,
___,
Si INR <2
Si INR >2 <3,5
Si INR > 3,5
pauta).
(Iniciar HBPM el mismo día de supresión de TAO)
(Iniciar HBPM a las 48 h.)
(Repetir test a las 72 h e iniciar HBPM según esta
Administrar HPBPM los días: (salvo nota anterior)…
-2
-1
0
+1
+2
(En general 2 días antes y 2-3 días después de la intervención, según INR)
Pauta de administración: a las 09 y a las 21 ó a las 21 horas si es cada 24 horas.
PAUTAS DE HEPARINA (HPBPM) (dosis terapéuticas según tipo)
ENOXAPRINA: 1mgs/Kg./12horas/SC
NADROPARINA: 0.1ml./12h/SC 85.5 UI/12H/SC // 171 UI/24h/SC
ENOXAPARINA FORTE: 1.5/mgs/sc/24h.
NADROPARINA FORTE: 1.5 mgs/Kg./sc/24h
BEMIPARINA: 115 UI/24 h. /SC
TINZAPARINA: 175 mgs/24h/SC
DALTEPARINA: 100 UI/12H./SC ó 200 UI/24h/SC
Reiniciar ALDOCUMAR O SINTROM, a la dosis que tomaba antes del
procedimiento; tras finalizar el mismo:
De conformidad con su médico odontólogo, cirujano, etc., reiniciarla
TAO a partir de 12 horas después del procedimiento quirúrgico y
simultanear durante 3 días: TAO + HPBPM a la misma dosis indicada
antes del procedimiento, o bien continuar con Heparina de Bajo Peso
Molecular hasta control seguro de una posible hemorragia. (En general
estos procedimientos están supervisados por el hematólogo, o en
contacto con el médico responsable en Atención Primaria).
Nuevo control de INR: entre el 4º y el 7º día, tras el procedimiento.
•
NOTA: Los pacientes ANTIAGREGADOS: Toma de AAS, Clopidogrel,
Triflusal*, Dipiridamol, u otros
o Deberán consultar con el Médico especialista que se los prescribió la
conveniencia o no de su suspensión temporal ante cualquiera de
estas situaciones.
Para dudas llamar al 309038 por las mañanas. Por la tardes consultar al hematólogo
de guardia.
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+3
Hospital Universitario Virgen Macarena y Área
PLAN DE ACTUACION ANTE UNA CONTINGENCIA
Centro de
Atención
Primaria
Calendarios
Dosificación vía fax
FALLO
UGC de
Hematología
Servicio de Informática
Distrito de Atención Primaria
y/o:
Tno: 900300705
(Lab. ROCHE)
(Informática)
Condiciones
Envío resultados e
incidencias vía fax
Condiciones
SOLUCIÓN
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CONTACTOS
PARA
LA
RESOLUCIÓN
DE
DUDAS
Y/O
PROBLEMAS
1. Caso de Fallo en Hardware en el Centro de Salud
Servicios de Tecnologías de la Información
1. D. A. P. “Sevilla”: 955 017 603/7 (Ext. corp. 317 603/7)
2. D. A. P. “Sevilla Norte”:
Zona Básica de Salud “Alcalá del Río”: 95506500646
Zona Básica de Salud “Brenes”.
955623164
Zona Básica de Salud “Cantillana”:
955739984
Zona Básica de Salud “Carmona”.
955649663
Zona Básica de Salud “Cazalla”.
955889601
Zona Básica de Salud “Guillena”.
955623133
Zona Básica de Salud “La Algaba”.
955622384
Zona Básica de Salud “La Rinconada”. 955624235/ 955622775/
954994266
Zona Básica de Salud “Lora del Río”. 955808305
Zona Básica de Salud “Santa Olalla”. 959199530
2. Caso de Fallo o Avería del Medidor Coaguchek®
De Lunes a Viernes, de 09:00 a 17:00 horas
902 433 333 – Hot Line de Roche Diagnostics S.L.
(Dar número de serie del medidor –UP-XXXXXXX-, Centro de Salud, dirección
completa, persona y teléfono de contacto)
3. Caso de avería o problemas con la Aplicación TAONet®
900 300 705
Roche Diagnostics S.L.
Don Javier Román Lahuerta 954 626 580/ 699 439 545
FAX 954 619 945 [email protected]
4. Caso de Consulta a la UGC de Hematología y Hemoterapia del Hospital
Universitario Virgen Macarena
Enfermería y facultativos. TELÉFONO: 309038. En horario de mañana.
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Hospital Universitario Virgen Macarena y Área
COMPLEMENTARIO: DOSIFICACION SEGÚN INR (VER EN EL DOCUMENTO
PAUTA DE DOSIFICACION SINTROM- ALDOCUMAR)
A.- PACIENTES FUERA DE RANGO (RANGO BAJO)
PACIENTE CON INR
•
< 1.5
Investigar la causa: comprobar toma diaria, cambio de dieta y medicación e
incidencias.
•
Iniciar Heparina a dosis terapéuticas en pacientes con alto riesgo
trombótico (Prótesis Metálicas con o sin AVC, Síndromes Antifosfolípidos,
TEP recientes, TVP de repetición, FA con AVC ó AIT repetidos, entre otros)
tras consulta a su Médico de cabecera y/ó referente. (Valorar activación de
atención domiciliaria para Heparina cada 12 horas ó 24 horas) (ver pautas
de HPBPM).
•
Informar al cuidador y/o paciente del riesgo trombótico.
•
Registro en TAO-NET
•
Recogida de nueva pauta y control en el mismo día.
PACIENTE CON INR ENTRE
•
1,5-1,9
Investigar la causa, comprobar toma diaria, cambio de dieta, cambio de
medicación e incidencia.
•
Paciente con alto riesgo trombótico Heparina a dosis terapeútica tras
consulta a su Médico de cabecera y/ó referente.(ver apartado anterior)
•
Informar al cuidador y/o paciente del riesgo trombótico
•
Registro en TAO-NET
•
Recogida de nueva pauta y control en el mismo día
B.- PACIENTES FUERA DE RANGO (RANGO ALTO)
PACIENTE CON INR
•
>3 Y <5
Investigar la causa, comprobar toma diaria, cambio de dieta, cambio de
medicación e incidencia.
•
Informar a la familia o cuidador para recoger la pauta el mismo día.
•
Comunicar al médico referente.
•
Registro en TAO-NET
•
Nuevo esquema, según
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Hospital Universitario Virgen Macarena y Área
•
Explicar la nueva pauta (esquema Pág. 17-18) y comentar con la familia o
cuidador principal, la toma correcta de la medicación. Interacciones, dieta, etc.
PACIENTE CON INR
>5Y<8
Ajustar dosis y pauta según esquema Pág. 17 y 18 del manual
•
Investigar la causa, comprobar toma diaria, cambio de dieta, cambio de
medicación e incidencia.
•
Informar a la familia o cuidador de suspensión de dosis de ese día.
•
Informar al médico referente y Registro en TAONET
SI NO SANGRA: NO ADMINISTRAR VITAMINA K. Y SEGUIR PAUTA SEGÚN
PROTOCOLO
SI SANGRA: (EPÍSTAXIS, DIGESTIVO (MELENAS), ETC.). DERIVAR AL HOSPITAL
PACIENTE CON INR
•
>8, SIN SANGRADO
Paciente con rango normal entre 2-3
•
Suspender tratamiento
•
Comunicar al médico referente
•
Valorar administración de vitamina K a pacientes de alto riesgo
hemorrágico.
•
•
Registro en TAO-NET
•
Explicar pauta y control a la familia o cuidador principal
Paciente con rango normal entre 2,5-3,5
•
Suspender tratamiento
•
Comunicar al médico referente
•
Registro en TAO-NET
•
Explicar pauta y control a la familia o cuidador principal
PACIENTE CON INR
>8, CON SANGRADO ACTIVO
•
Comunicar al médico referente
•
Derivación al Hospital
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Versión 01.2011
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Hospital Universitario Virgen Macarena y Área
RECOMENDACIONES PARA EL USUARIO QUE ESTÁ EN
TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES (T.A.O.)
El Tratamiento Anticoagulante es muy delicado y puede ser peligroso si no se controla
periódicamente y no cumple las normas que se le indican: Una dosis en exceso puede
originarle hemorragias y una dosis deficiente puede tener como consecuencia
trombosis.
1. Tomar exactamente la dosis diaria, si es posible, siempre a la misma hora
(preferiblemente a las 16:00 horas). Si se le olvida, no tomar doble dosis al
día siguiente.
2. No cambiar bruscamente su tipo de alimentación. Mantener la dieta sin
grandes oscilaciones. No abusar de bebidas alcohólicas ni de comidas grasas.
3. Si sangra por encías, nariz, orina, heces o piel, no tomar la dosis habitual y
acudir lo antes posible a su Centro para ser controlado. Si no es horario de
consulta, dirigirse a Urgencias.
4. No tomar ácido acetil salicílico (aspirina) ni derivados que lo contengan,
salvo expresa indicación médica.
5. Evitar inyecciones intramusculares (glúteos).
6. En caso de posible intervención quirúrgica, extracción dentaria o
infiltraciones, comunicar a su Médico que está tomando tratamiento
anticoagulante oral.
7. Si está embarazada o cree estarlo, consultar a su Médico lo antes posible.
8. Si sufre un accidente, traumatismo, enfermedad o cualquier cambio en su
medicación habitual, consultar el Usuario o su familia con el Médico de
Cabecera.
9. Llevar siempre encima el informe sobre su tratamiento, junto con sus
documentos de identidad, pues proporciona información útil ante cualquier
accidente o complicación.
10. Si se presentan dolor de cabeza brusco e intenso, alteraciones en la visión y/o
del habla, acudir a urgencias y notificar que está tomando tratamiento
anticoagulante oral.
11. Siempre acudirá a controlarse presentando el último Calendario de
Dosificación en la fecha indicada.
Aprobado por la Comisión de Farmacia Clínica y Terapéutica
Versión 01.2011
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Título del Documento: PROTOCOLO DE ACTUACION PARA PACIENTES CON
ANTICOAGULACION ORAL. DOCUMENTO OPERATIVO
Responsables de su elaboración
UGC de Hematología
Dr. Antonio Figueredo Manrique
Dr. Fernando Carrasco Díaz
Dra. Mª Teresa Fábregas Ruano
Dr. Antonio Reche García
Dr. José González Ruano
DUE Teresa San Martín Muñoz
Distrito Sevilla
Jesús Neri Fernández
Rosario Ortiz Castro
Distrito Sevilla Norte
Fátima Millán Bravo
Responsable de su aprobación
Comisión de Farmacia y Terapéutica
Fecha de la aprobación
•
2011
Fecha de la Implantación
•
2011
Fecha prevista para su revisión y actualización
•
2013
Aprobado por la Comisión de Farmacia Clínica y Terapéutica
Versión 01.2011
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