URGENTE DATOS PACIENTE Clínica Veterinaria: ……………………………………………………………………………………………………………………Teléfono: ……………………...……………… FECHA SOLICITUD: Nombre Paciente: ……………………………………………………………… Propietario: ……………………………………………………………………….……………….… FECHA TOMA DE MUESTRA Especie: Can / Fel /………………...Raza: ……………………….……….………… Edad: ………………..…Años/Meses Sexo: ♀ ♂ FECHA RETIRO DE MUESTRA TIPO DE MUESTRA Y PROCEDENCIA: OBSERVACIONES: ANAMNESIS / PREDIAGNOSTICO: AYUNO SI BIOQUIMICA ☐ GOT (AST) Perfil Completo ☐ GPT (ALT) Alb - PT - Glob - Ca - GLU ☐ GOT - GPT - GGT HEMATOLOGÍA CITOLOGIA Y FLUIDOS Hemograma ☐ Análisis de fluidos (Ascítico - Pleural) NUS Serie Roja - Serie Blanca - Plaquetas ☐ Punción de aguja fina ☐ Proteínas totales (PT) Formas celulares - Índices eritrocitarios P - Urea - Crea - Nus ☐ Urea ☐ Micoplasma felis (frotis fresco) ☐ Malazecia (recuento) ☐ Albumina (Alb) ☐ Amilasa (AMY) ☐ URIANALISIS ☐ Dermatológico completo ☐ Bilirrubina Total (BT) ☐ Lipasa (LPS) Químico- Físico - Estudio Sedimento ☐ Coproparasitario ☐ Bilirrubina Directa (BD) ☐ Creatinina Kinasa (CK) HORMONAS ☐ Calcio (Ca) ☐ Creatinina (Crea) ☐ ☐ Fosfatasa alcalina (ALP) ☐ ☐ Fosforo (P) ☐ Globulina (Glob) ☐ Glucosa(Glu) ☐ ☐ DERMATOLOGIA - PARASITOLOGIA SEROLOGIA ☐ T4 - Tetrayodotironina ☐ Distemper IgG Perfil Renal (Ca - Crea - P - Urea) ☐ T3 - Triyodotironina ☐ Parvo/Distemper IgM (Examen dual) Perfil Hepático ☐ T.S.H ☐ Leucemia Felina Ag (BT - BD - GOT - GPT - GGT - PT - Alb) ☐ Progesterona ☐ Inmunodeficiencia Felina Ac ☐ Perfil Proteico (Alb - PT - Glob) ☐ Perfil tiroideo T4 - T3 - TSH ☐ Parvovirus Ag (en muestra de heces) ☐ Perfil Pancreático (AMY - LPS - ALP - Glu) Firma y Timbre Solicitante Un adecuado manejo de las muestras desde que se obtienen en la clínica hasta que se procesan en el laboratorio es importante para obtener resultados fiables: BIOLABKM +569 67782981 │ web: www.biolabkm.cl │ e-mail: [email protected] / [email protected] NO
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