Formulario Solicitud Individual Últimos Gastos Plus y Accidentes Personales Inclusión de asegurado MOTIVO DE LA SOLICITUD Inclusión dependiente ID DE ARCHIVO PÓLIZA Emisión CE RTIFICADO NO. Datos del solicitante NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚM ERO Cédula SEXO Pasaporte LUGAR DE NACIM IENTO FECHA DE NACIMIENTO EDAD F M ■ ESTATURA Pies PESO Pulgadas ESTADO CIVIL Soltero Libras Casado Divorciado Unión Libre ACTIV IDAD QUE REALIZA número) DIRECCIÓN (Ca lle y de Identificación destino BARRIO/SECTO R CIUDAD/MUNICIPIO EDIFICIO/TORRE/RESIDENCIAL AP ARTAMENTO/CASA NO. TEL. RESIDENCIAL CE LULAR EMPRESA DONDE LABORA CO RREO ELECTRÓNICO ¿POSEE ALGÚN SEGURO VIGENTE O ESTÁ SOLICITANDO SEGURO DE VIDA, ACCIDENTES PERSONALES O SALUD? Sí No SI ES AFIRM ATIVO, IND IQUE LO SIGUI ENT E Fecha de emisión Compañía Día Mes Año Suma asegurada POSEE BENEFICIOS DE Muerte Accidental Ingreso por Incapacidad Datos del vehículo (Dealers y Concesionarios) MODELO MARCA DEL VEHÍCULO AÑO NÚMERO DE PASAJERO S PLACA VERSIÓN CO LOR CHASIS Beneficiarios de los asegurados adicionales “El conductor de vehículo asegurado” es el único beneficiario a menos que por solicitud escrita del Contratante se disponga de otra manera y se establezca en el endoso correspondiente que emita Seguros Universal, S. A. Cobertura de seguros para cada asegurado Muerte Accidental RD$ 100,000.00 Gastos funerarios RD$ 50,000.00 Gastos mé dico por accidentes RD$ 50,000.00 Gastos exequiales Ilimitado Seguros Universal, S. A. RNC 101001941 Servicio al Cliente: Centro de Servicio: Av. Lope de Vega Esq. Fantino Falco t. 809 544 7111 DESDE EL INTERIOR SIN CARGO f. 1 809 200 1283 e. [email protected] Autorizaciones 24 horas: t. 809 544 7750 Oficina Principal Av. Winston Churchill 1100 t. 809 544 7200 www.universal.com.do Asegurados adicionales Nombres y apellidos Cédula o pasaporte Fecha de nacimiento Mes Año Día Parentesco Sexo Beneficiarios de los contratantes Nombres y apellidos Cédula o pasaporte Fecha de nacimiento Día Mes Parentesco Año Porcentaje % % % % En caso de no existir una proporción asignada, los beneficios se distribuirán en partes iguales entre los beneficiarios designados. Forma de pago de prima Efectivo Pago automático FRECUENCIA DE P AGO PARA PAGO AUTOM ÁTICO, AUTORIZO CARGAR A TIPO CUENTA Visa CV V Ahorro MasterCard Corriente Cuenta bancaria Anual Semestral Trimestral Mensual Tarjeta de crédito NÚMERO DE CUE NTA NÚMERO DE TARJETA NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN BANCARIA FECHA DE VENCIMIENTO DÍA DEL MES QUE SE APLICARÁ EL CARGO La mora e n e l pago de la prima de la póliza o de los certificados o anexos que se expidan con fundamento en ella, producirá la terminación automática del contrato y dará derecho a Se guros Universal a exigir e l pago de los gastos ca usados en ocasión de la expedición del mismo. Se ente nde rá que e xiste mora transcurridos los 31 días de fina lizado ca da período mensual, trimestral, semestral o a nual amparado, si no hubiese sido pagada la prima de seguro correspondiente al siguie nte período. La edad de ingreso a este se guro está comprendida entre 18 y 65 años para ser contratante y entre 0 y 65 años para ser asegurado, será renovable hasta la edad de 70 años. Endosos por la Compañía Declaraciones (Leer antes de firmar) Declaro que me encuentro en buen estado de salud, mi habilidad física y mental no se encuentra reducida y no he sido tratado, ni me ha sido diagnosticado ningún problema o enfermedad nerviosa, psíquica o mental, cardiovascular, renal, alteraciones de la presión arterial, cáncer, diabetes o síndrome de inmunodeficiencia adquirida, y expreso que mi ocupación está permitida por la ley. Asimismo, declaro que no realizo ni pienso realizar las actividades siguientes: Paracaidismo, carrera de velocidad, caza, polo, fútbol, alpinismo, piloto o tripulante de cualquier nave aérea, ni soy miembro de ninguna rama de las fuerzas armadas de ningún país. Declaro que, a mi leal saber y entender, las informaciones dadas en este formulario son veraces y completas, y entiendo que dicho formulario formará parte integrante de cualquier contrato de seguro que se emita como consecuencia de esta solicitud y estoy consciente de que la declaración falsa u omisión de información solicitada puede dar derecho a SEGUROS UNIVERSAL , S. A. a rechazar cualquier reclamación. Autorizo a cualquier médico, profesional, hospital, clínica, agencia gubernamental u otra persona relacionada médicamente, de proveer a La Compañía cualquier información incluyendo copias de registros respecto a cuidados o tratamientos que me hayan proporcionado, sin limitación a información relacionada con enfermedades mentales o el uso de drogas o alcohol. Hago constar que todas las declaraciones hechas aquí, son verídicas y fueron efectuadas por mí a fin de obtener una póliza de seguro. Convengo que: (1) La Compañía no quedará obligada por cualquier promesa o declaración hecha por o a un agente u otra persona, a menos que se haga por escrito y sea aprobada por La Compañía; (2) mi aceptación de algún contrato que se emita a base de esta solicitud, constituirá una ratificación de cualesquiera de los cambios anotados por La Compañía en el espacio de "Endosos por La Compañía"; (3) si dentro de noventa días, a partir de la fecha de esta solicitud, no recibiere el contrato póliza, o si no se me notifica de su aprobación o rechazo dentro de dicho período, esta solicitud se considerará como rechazada; (4) excepto que se disponga de otra manera en el recibo de pago, no habrá ningún contrato o responsabilidad por parte de La Compañía, hasta que se me haya entregado el contrato póliza y se haya pagado la primera prima. Autorizo expresa e irrevocablemente a SEGUROS UNIVERSAL, S. A. a suministrar a centros de información crediticia la información patrimonial y extrapatrimonial necesaria a los fines de evaluación de crédito por parte de otras instituciones suscriptores de dichos centros de información, reconociendo y garantizando que la revelación de dichas informaciones por parte de SEGUROS UNIVERSAL, S. A. y/o por sus respectivos empleados, funcionarios y accionistas no conllevará violación de secreto profesional a los efectos del Artículo 377 del Código Penal ni generará responsabilidad bajo los artículos 1382 y siguientes del Código Civil, ni bajo ningún otro texto legal, al tiempo de renunciar expresa y formalmente al ejercicio de cualesquiera acciones o demandas a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha causa, o por el suministro de información inexacta y prometiendo la sumisión de sus representantes, accionistas y demás causahabientes a lo pactado en este artículo en virtud de las disposiciones del artículo 1120 del Código Civil. Contratante Fecha Datos de negocios Intermediario Código Ejecutivo de Negoc ios Código Gerente Negocios Especificaciones/observaciones Departamento Administrativo Tarificación Observación Evaluador Gerente Fecha Fecha