FORMATO DE CONOCIMIENTO DEL ASOCIADO DD MM AA Este formato es necesario actualizarlo una vez al año, suministrando la totalidad de la información requerida. FECHA DE ACTUALIZACIÓN 1. INFORMACIÓN BÁSICA Nombres Apellidos No. Cédula de Ciudadanía Lugar y fecha de Nacimiento Reside en el territorio nacional? SI Fecha de expedición Expedida en País en el exterior: NO Dirección Domicilio Ciudad Departamento Barrio Dependencia Teléfono Estrato Seccion Celular Sede Ocupación, oficio o profesión Correo Electrónico Posee otros ingresos Porvenientes de: SI NO 2. INFORMACIÓN FINANCIERA Total Ingresos Mensuales $ Total Egresos Mensaules $ Otros Ingresos Mensules $ Otros Egresos Mensuales $ Total Activos $ Total Pasivos $ Mes Mes y año de corte de la información financiera suministrada ES EMPLEADO PUBLICO SI NO MANEJA RECURSOS PÚBLICOS SI Es declarante de renta? SI NO Realiza operaciones en moneda extranjera? SI NO Año NO Provenientes de: 3. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES 1. Declaración Voluntaria de Origen de Fondos: Obrando en mi propio nombre de manera voluntaria declaro que todo lo aquí consignado es cierto y realizo la siguiente declaración de origen y destino de los recursos que entregue a la entidad los cuales no provienen de una actividad ilícita sino que provienen de las siguientes fuentes (Detalle de la ocupación, oficio, profesión , negocio, entre otros): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. No admitiré que terceros efectuén depósitos en cuentas a mi nombre, con fondos provenientes de actividades ilícitas, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades a favor de personas relacionadas con las mismas. 3. Autorizo a "FETRABUV" a que dé por terminada mi vinculación como asociado de acuerdo con lo contemplado en el Estatuto, en caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento, eximiendo a la entidad de toda responsabilidad que se derive de información inconsistente o insuficiente que yo hubiere proporcionado en este documento o de la violación del mismo. 4. Otras Declaraciones: Autorizo a "FETRABUV" para utilizar mis datos personales para prevención del lavado de activos y la financiación del terrorismo, control de fraude y para utilizar dichos datos en beneficio propio o de terceros con los cuales se haya celebrado convenio para envío y recepción de cualquier tipo de información con fines misionales o publicitarios propios de "FETRABUV"o de terceros en Colombia o en el Exterior. Declaro que recibí, conocí y acepte los compromisos y reglamentos para pertenecer al Fondo de Empleados y Trabajadores de la Universidad del Valle "FETRABUV". En concordancia de haber leído y aceptado firmo el presente documento en el espacio para la firma del solicitante. Huella Dactilar Firma del Asociado 4. PARA USO EXCLUSIVO DE LA ENTIDAD Lugar Fecha año mes Hora día Observaciones: Nombre y firma de quien realizó la entrevista Nombre y firma del Empleado de Cumplimiento Firma Firma Nombre Nombre No. De Cédula No. De Cédula VA-006 V.001