ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA Y

Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ANTICOAGULANTES DE
ab ACCIÓN DIRECTA Y
or LABORATORIO DE
ato
rio
HEMOSTASIA
ESPECIAL
Cl
ín
ico
20
15
Verónica Pons Escoll
Unidad de Hemostasia y Trombosis
Hospital Vall d´Hebrón (Barcelona)
Co
ng
INTRODUCCIÓN
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
HNF
ab
or
AVK
HBPM
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Hematology Department
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
ANTICOAGULANTES
DE ACCIÓN DIRECTA
Hirudinas
Argatroban
Dabigatran
20
15
Co
nDOACS
gr
Y
COAGULACIÓN
DE
RUTINA
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
15
Favaloro et al. Semin Thromb Hemost 2015
Hematology Department
Co
n
gr
LABORATORIO
HEMOSTASIA
ESPECIAL
es
oN
ac
ioyn
Fibrinógeno derivado
Dosificación de factores
al tener en cuenta:
funcional
Vía intrínseca y extrínseca
DOACS, debemos
de
l
La en TP,Von
EstudiosTipo
de agregación
Willebrand antígeno y
de técnica (basadas
TTPA)
bo
plaquetaria
actividad
r
ato
Reactivo utilizado y coagulómetro
rio Factor XIII
Inhibidor de FVIII
ClXa
Sustratos utilizados: Trombina o factor
íni
Estudio de trombofilia
Dímero-D
co
20
15
Van Blerk M et al. Thromb Haemost 2015
Hematology Department
Co
n
gr
DOACS
Y
DOSIFICACIÓN
DE
FACTORES
es
oN
Assay ac
Direct Trombin Inhibitor Direct anti-Xa Inhibitor
ion
APTT-based factor
False decrease in FVIII,
False decrease in FVIII,
a
l d FIX, XI, FXII
assays one stage
FIX, XI, XII**
el FII, FV, False decrease FII, FV,
PT-based factor assays
False decrease
L y FX*
one stage
FVII a
FVII y FX**
b
o
Chromogenic FVIII
No effect ra
False decrease
activity
tor
F XIII
False decrease
io No effect
Cl correction
APTT mixing study
Incomplete correction
Incomplete
íni
PT mixing study
Incomplete correction
Incomplete c
correction
o2
01
5
*Niveles terapéuticos
** Depende del reactivo. Poco efecto con Apixaban
Desaparece al diluir la muestra
Hematology Department
Adcok DM et al. Thrombosis Research 2015
Mani H et al. Thromb Hamost 2013
Halbmayer et al. Clin Chem Lab Med 2012
Co
ng
LABORATORIO
HEMOSTASIA ESPECIAL
r
es
oN
ac
ion
Assay
Clauss fibrinogen
ELISA-based assays
antiphospholipid,HPF4-ab
D Dimer
Direct Trombin Inhibitor
al
No effect or decrease
de
lL
ab
or
No effect
No effect
No effect
ato
rio
Chromogenic or latex
immunoassays:
Plasminogen activity
VW Ag, VW activity
No effect
Light-transmission
aggregometry
Decrease if trombin agonist
PFA-100
Multiplate
No effect
Hematology Department
Direct anti-Xa Inhibitor
No effect
Cl
ín
ico
No effect
20
No effect
15
Adcok DM et al. Thrombosis Research 2015
Eller T et al. Clin Chem Lab Med. 2014
Van Blerk et al. Thrombosis and Haemostasis 2015
Co
ng DOSIFICACIÓN DE FACTORES
re
so
Na
cio
na
ld
el
La
bo
ra
tor
io
Cl
íni
co
2
01
5
AdcocK D et al. Am J Clin Pathol 2013
Hematology Department
Co
ng
INHIBIDORES
re
so
Na
cio
na
ld
el
La
bo
ra
tor
io
Cl
ín
ico
20
15
AdcocK D et al. Am J Clin Pathol 2013
Tsutsumi Y et al. Int l. Lab. Hem. 2015
Hematology Department
Co
ng
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hematology Department
TROMBOFILIA
re
so
Na
cio
Alteraciones en nlos
almecanismos hemostáticos que
de
predisponen a la trombosis
l
La
Heredada o adquirida
b
Historia familiar de trombosis or
ato
Portadores asintomáticos
rio
Estudios familiares
Cl
íni factores
Alteraciones hereditarias que interaccionan con
co
ambientales
20
15
Co
nTROMBOFILIA
gr
EN
EL
LABORATORIO
es
oN
ac
Proteína C io
Factor V Leiden
na
ld
el
La
Proteína S
Mutación protrombina
bo
G20210A
ra
tor
Resistencia a proteína C
ioAntitrombina
activada
Cl
íni
Ac anti-Cardiolipina y
c
olúpico
Anticoagulante
antibeta2-glicoproteina
20
15
FVIII
Hematology Department
Y los DOACs?
Ballart R V et al. Am J Clin Pathol 2012
Co
ng
PROTEINA C Y S
re
so
Na
cio
n
al
FVIII
de
lL
FV
PC/PS
A tener en cuenta:
Fármacos Antivitamina K
CID
Hepatopatía
Fase aguda de trombosis
Embarazo/anticonceptivos (PS)
Varicela (PS)
ab
or
Trombina
Amplio espectro mutacional y fenotípico
ato
Estado
rioprotrombótico
Cl
íni
co
2
01
5
Foy P et al Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2009
Hematology Department
Co
ng
PROTEINA C
re
so
N
Pruebas de laboratorio:
ac
ion
Heparin
Factora
VIII
Lupus
DTI
Type II
FV
Leiden
l d Anticoa. (hirudin...)
tolerance
elevation
deficiency
el False
APTT
Up to 1-2
False
False
False
Yes
L
clot-based
U/ml
decrease
increase
increase
decrease
ab
False
RVV
Possibly noor False
Up to 1-2
No effect
decrease for
a
clot-based
effect
increase
tor homozig. Yes
U/ml
io No effect Yes (vast
Chromogen
Up to 1-2
No effect
No effect
No effect
Cl
ic
U/ml
majority)
í effect
No effect
No effect
No effect
Non
ico No
Antigen
No effect
20
15
Johnson NV et al. Am J Hematol. 2012
Hematology Department
Co
ng
PROTEINA C
re
so
Na
cio
DTI
FXa inhibitor
na
l d False increase False increase
Clot-based
el
La
bo No effect
Chromogenic
No effect
ra
tor
Antigen
No effect
Noio
effect
Cl
íni
co
Coagulation based
assays
Chromogenic
20
15
Johnson NV et al. Am J Hematol. 2012
Hillarp A et al. JTH 2014
Hematology Department
Co
ng
PROTEINA C
re
so
Na
cio
DTI
FXa inhibitor
na
l d False increase False increase
Clot-based
el
La
bo No effect
Chromogenic
No effect
ra
tor
Antigen
No effect
Noio
effect
Cl
íni
co
20
15
Johnson NV et al. Am J Hematol. 2012
Adcok DM et al. Am J Clin Pathol 2013
Hematology Department
Co
ng
re
so
Pruebas de laboratorio
Na
cio
n
PROTEINA S
Assays
Lupus
anticoag.
Factor
VIII
elevation
APTT
clot-based
False
increase
False
decrease
PT clotbased
False
increase
Xa or
RVV-based
False
increase
No effect
Free Ag
No effect
Total Ag
No effect
No effect
al
Acute
phase
reaction
Heparin
tolerance
DTI
(hirudin)
Factor V
Leiden
Type II
deficiency
de
Up to 2
U/ml
False
increase
False
decrease
(some)
Yes
False
increase
False
decrease
Yes
False
decrease
Yes
Decrease
lL
Decrease
ab
or
Up to 2
U/ml
ato
rio
Decrease
Up to 1-1.2
U/ml
False
increase
No effect
Decrease
No effect
No effect
No effect
No effect or
increase
No effect
Cl
ín
No effect
No effect
ico
No effect
No
20
No
15
Johnson NV et al. Am J Hematol. 2012
Hematology Department
Co
ng
PROTEINA S
re
so
Na
cio
DTI
FXa inhibitor
na
l d False increase False increase
Clot-based
el
La
bo No effect
Chromogenic
No effect
ra
tor
Antigen
No effect
Noio
effect
Cl
íni
co
20
15
Johnson NV et al. Am J Hematol. 2012
Hillarp A et al. JTH 2014
Hematology Department
Co
ng
ANTITROMBINA
re
so
Na
cio
n
Ensayos cromogénicos:
Anti-Xa o anti-II
al
FXI
FIX
de
lL
ab
or
FX
FII
AT/Heparina
A tener en cuenta:
Fase aguda de trombosis
Heparina
Síndrome nefrótico
L-asparaginasa...
ato
rio
Cl
Estado protrombótico
íni
co
2
01
5
Foy P et al Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2009
Co
ng
ANTITROMBINA
re
so
Na
cio
na assay
Trombin-based
ld
el Trombin
Chomogenic assay
Direct
Direct anti-Xa
La
Inhibitor
Inhibitor
boAntiXa-based assay
ra False increase
Factor-Xa based
No effect
tor
ioeffect
Factor-II based
False increase
No
Cl
íni
co
2
01
5
Hillarp A et al. JTH 2014
Adcok DM et al. Thrombosis Research 2015
Adcok DM et al. Am J Clin Pathol 2013
Hematology Department
Co
ng
RESISTENCIA
A PROTEINA C ACTIVADA
re
so
Na
cio
n
al
FVIII
de
A tener en cuenta:
Fase aguda: aumento FVIII
Embarazo, anticonceptivos (↓PS)
Anticoagulante lúpico
lL
FV
ab
or
FV Leiden
PC/PS
Trombina
Mutación: cambio de arginina a
glutamina en posición 506
atoEstado protrombótico
rio
Cl
íni
co
20
15
Foy P et al Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2009,
Marchori A et al. Haematologica 2007
CoRESISTENCIA PROTEINA C ACTIVADA
ng
re
so
Na
+
+
+
(+)
cio
na
+
+
+
l -d
el
La
bo
+
r(-)a
(+)
(+)
tor
io
C
+
(+)
lín+
ico
20 +
(-)
15
Assay
Factor levels
Chromogenix
Coatest APC
Resistance
APTT baseline/APTT
after exogenous APC
Chromogenix
Coatest APC
Resistance
V
Factor V deficient
plasma dilution
Heparin neutralizer
(1 U/ml)
Siemens ProC Ac R
Russell
viper venom (RVV)FX a
Heparin neutralizer
and phospholipid for
LA
Aniara Hemoclot
Quanti V-L
factor Xa-based
clotting time
Pentapharm
Pefakit APC-R
Factor V Leiden
Factor V deficient
plasma dilution
Noscarin as
protrombin activator
Hematology Department
Lupus anticoagu.
FXa inhibitor
DTI
(low factors II or V
<10%, factor X <20%
interfere)
(low FV interfere)
+: interferencia
(+): posible interferencia
Kadauke S et al. American Journal of Hematology 2014
Co
ng RESISTENCIA A LA PROTEINA C
re
so
Na
cio
na
ld
el
La
bo
rapacientes con FV Leiden
APCR aparente normal en
tor
io
Cl
íni
co
20
15
Adcok DM et al. Am J Clin Pathol 2013
Hematology Department
Co
ng
FACTOR V LEIDEN y MUTACIÓN
PROTROMBINA
re
so
Na ESTUDIO GENÉTICO: NO INTERFERENCIA
cio
na
FVIII
Cascada
l d de coagulación
el
La
protrombina
b
FV
or
ato
FV Leiden
rio
PC/PS
Trombina
Cl
Estado protrombótico
íni
Mutación: cambio de arginina a
Mutación: guaninacpor
o 2adenina
glutamina en posición 506
en nucleótido 20210 0
15
Foy P et al Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2009,
Marchori A et al. Haematologica 2007
Co
ngANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO
re
so
Na
Factores coagulación
cioTiempos de coagulación alargados
na
ld
el
La
bo
ra
tor
io
Cl
Criterios diagnósticos:
íni
-Clínicos
co
-Laboratorio: Ac anti–β2-glicoproteina I, Ac anticardiolipina IgG
20
e IgM, y anticoagulante lúpico (confirmación a las 12 semanas)
Ac anti-b2GPI
(dominio II)
15
Foy P et al Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2009
Hematology Department
Co
ng
re ANTICOAGULANTE LÚPICO
so
Na
cio
Se recomienda no realizarndeterminación si:
al
de K o HBPM en las 12 últimas horas.
Está recibiendo HNF, anti-vitamina
lL
ab
or
INTERFIEREN LOS DOACS?
ato
rio
Falsos positivos (sobre todo DRVV-T)
Cl
Alta incidencia de AL positivo en el estudio ENSTEIN (Rivaroxaban)
íni
co
SCT, Taipan o Tiempo de Ecarina como posibles alternativas
20
15
Hillarp A et al. JTH 2014
Mani H et al. Thromb Hamost 2013
Martinuzzo et al. Int. Jnl. Lab. Hem. 2014
Hematology Department
Co
ng
re ANTICOAGULANTE LÚPICO
so
Na
cio
na
ld
el
La
bo
ra
tor
io
Cl
íni
c
o2
01
5
Hillarp A et al. JTH 2014
Mani H et al. Thromb Hamost 2013
Hematology Department
Douxfils et al Thromb Haemost 2013
Co
ng
CONCLUSIONES
re
so
Na
cio Dabigatran
Assay
Rivaroxaban
Apixaban
na/
PT factors
/

ld
APTT factors
/
/

el
La -/
Protein C
-/
-/
bo
Protein S
-/
-/
ra-/
tor
Antithrombin
 (Anti-Iia)
 (Anti-Xa)
io  (Anti-Xa)
APCR
-/
-/
Cl -/
íni -/
LA
/
/
co
20
1
5
Favaloro E et al Semin Thromb Hemost 2015
Hematology Department
Co
ng
A TENER EN CUENTA
re
so
Na
cio
na a las 48 horas (tener en cuenta la función
 Realizar determinaciones
ld
renal en caso de acumulación)
el
La TT para dabigatran, anti-Xa
 Detección de DOACs en la muestra:
bo
(rivaroxaban o apixaban)
ra
tor
 Utilidad del dRVVT (reactivo confirmatorio para
io anticoagulante
lúpico) como screaning general
Cl
íni
co
**Idarucizumab para neutralizar dabigatran en las muestras de laboratorio
20
15
Adcok DM et al. Thrombosis Research 2015
Tripodi et al. Clin Chem Lab Med 2012
Jacquemin M et al. J Thromb Haemost. 2015
Hematology Department
Co
ng
A TENER EN CUENTA
re
so
Na
cio
na
ld
el
La
bo
ra
tor
io
Cl
ín
ico
20
COMUNICACIÓN ENTRE SERVICIOS CLÍNICOS Y LABORATORIO
PARA UNA CORRECTA INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
Hematology Department
15
Co
ng
re
so
Na
cio
n
Hematology Department
GRÀCIES
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15