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KY
Blue Jay Wireless, LLC
Formulario de recertificación anual de Lifeline 2015
Es necesario que usted recertifique su elegibilidad para Lifeline al menos una vez al año. Para evitar la pérdida de su servicio
Lifeline, debe completar su recertificación anual en un plazo de 30 días después de la fecha en que originalmente se le avisó.
Información del cliente
Primer nombre
Segundo nombre
Fecha de nacimiento
M M -
D D -
Apellido
Número de seguro social o ID tribal
A A A A
-
-
Número de teléfono Blue Jay Wireless
-
-
Correo electrónico (si está disponible)
Dirección residencial (no es suficiente un apartado postal)
Calle
N.º de APT
Ciudad
Estado
Código postal
La dirección es (seleccione una):  Permanente  Temporal
Dirección de facturación (si es diferente a la dirección residencial) (es suficiente el apartado postal)
Calle
N.º de APT
Ciudad
Estado
Código postal
Certificación de elegibilidad del cliente
Por este medio certifico que yo (o un miembro de mi grupo familiar) participo(a) en al menos uno de los siguientes (marque todos
los que correspondan):
 Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP)  Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF)
 Asistencia Federal de Viviendas Públicas (FPHA) o Sección 8  Programa de Asistencia con la Energía para Hogares de Bajos
 KenPAC/Medicaid (no Medicare)
Recursos (LIHEAP)
 Ingreso Suplementario de Seguro Social (SSI)
 Programa Nacional de Almuerzos Escolares Gratis
Montos de ingresos anuales para calificar
O, por este medio certifico que califico para recibir el beneficio de Lifeline según
Tamaño de la familia
Ingreso
la elegibilidad por ingresos:
1
$15,890
 Ingresos anuales de o menos de 135% del Nivel federal de pobreza.
2
$21,506
3
$27,122
4
$32,738
Por cada persona adicional, sume
$5,616
Hay ____ personas en mi grupo familiar.
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Servicio al cliente: 855.425.8539 | Devuelva el formulario completo y firmado por correo electrónico a: [email protected]; por fax a
888.979.8316; o por correo postal a Blue Jay Wireless, Recertification, 4240 International Pkwy., Ste. 140, Carrollton, TX 75007
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Blue Jay Wireless, LLC
Formulario de recertificación anual de Lifeline 2015
KY
Un servicio de Lifeline por declaración de grupo familiar: De acuerdo con la normas del programa, usted y su grupo familiar
pueden tener únicamente un servicio telefónico respaldado por Lifeline. Un “grupo familiar” se define como una persona o grupo
de personas que viven juntas en la misma dirección y comparten ingresos y gastos. Un grupo familiar no puede recibir beneficios de
Lifeline de diferentes proveedores. La violación de la limitación de un beneficio por grupo familiar es una violación de las normas de
la Comisión Federal de Comunicaciones y esto cancelará su inscripción en el programa.
 Por medio de la presente certifico, bajo pena de perjurio , que he leído y entendido las declaraciones previamente
mencionadas , que mi hogar sólo recibirá un beneficio Lifeline , y que , es de mi mejor conocimiento, mi familia sólo recibe un
beneficio Lifeline.
¿Vive en una dirección donde hay de un grupo familiar?
 Sí  No
Certificaciones requeridas
Por este medio, bajo pena de perjurio, certifico que (marque cada casilla):
 Entiendo que Lifeline es un beneficio federal y que hacer declaraciones falsas intencionalmente para obtener el beneficio puede
ocasionar multas, encarcelamiento, cancelación de la inscripción o que se me excluya el programa.
 Si mi dirección residencial es temporal, lo confirmaré cada 90 días.
 Yo (o mi dependiente u otro miembro de mi grupo familiar) actualmente cumplo(e) con los criterios de calificación según los
programas o los ingresos, como se indicó anteriormente.
 En un plazo de 30 días, avisaré a Blue Jay Wireless si ya no cumplo con los criterios para recibir Lifeline, incluso si yo o la persona
elegible dentro de mi grupo familiar ya no cumplimos con los criterios de elegibilidad según los ingresos o el programa que
permitirían recibir el servicio Lifeline, si comienzo a recibir más de un beneficio de Lifeline o si otro miembro de mi grupo familiar
comienza a recibir un servicio de Lifeline.
 En caso de mudarme proporcionaré mi nueva dirección a Blue Jay Wireless en un plazo de 30 días a partir de la mudanza.
 Entiendo que Lifeline no es transferible y acepto no transferir mi beneficio de Lifeline a otra persona.
 Entiendo que en cualquier momento pueden solicitarme que recertifique mi elegibilidad continua de Lifeline y que si no hago mi
recertificación para obtener Lifeline podría causar que me retiren del programa Lifeline.
 Entiendo que proporcionar información falsa o fraudulenta para recibir el beneficio de Lifeline puede ser castigado por la ley.
 Certifico que todas mis respuestas y aceptaciones proporcionadas en este formulario de certificación son verdaderas y correctas
según mi conocimiento.
Firma del suscriptor: _____________________________________________________________
Fecha: __________________
FOR AUDITOR/INTERNAL USE ONLY
Date received: _____/_____/_________
Recertification complete:  Yes  No
Reviewed by: _____________________________________
Signature: _________________________________________
(Printed name of reviewer)
(Signature of reviewer)
Servicio al cliente: 855.425.8539 | Devuelva el formulario completo y firmado por correo electrónico a: [email protected]; por fax a
888.979.8316; o por correo postal a Blue Jay Wireless, Recertification, 4240 International Pkwy., Ste. 140, Carrollton, TX 75007
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