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ESTADO DE WISCONSIN
¡Gracias por elegir enTouch Wireless!
Para enviar su solicitud de Lifeline:
1) Complete la SOLICITUD PARA EL PROGRAMA LIFELINE.
Lifeline es un beneficio del gobierno. Complete el formulario con veracidad
y precisión.
2) Complete el FORMULARIO DE UNIDAD FAMILIAR si vive en un domicilio donde hay varias familias.
Su unidad familiar son todas las personas que viven juntas en su domicilio,
como una unidad económica (incluidos los niños y las personas que no son sus
familiares).
3) Copie sus documentos de elegibilidad e identificación.
Recuerde que debe enviar copias de estos documentos (no originales).
NO se le devolverán. Lea las preguntas frecuentes para más información sobre
los documentos de elegibilidad.
4) Envíe la solicitud y las COPIAS de los documentos de elegibilidad a:
enTouch Wireless
PO Box 37
Hiawatha, IA 52233
5) Revisaremos su solicitud para verificar que está completa y que satisface todos los
requisitos.
6) Si todo se está bien en la revisión, en un plazo de 10 días hábiles recibirá por correo un
teléfono gratuito y el beneficio de Lifeline.
7) enTouch Wireless se comunicará con usted si no podemos procesar su solicitud.
¿Tiene preguntas?
enTouchwireless.com
866.488.8719
Será un placer servirle como proveedor de servicio telefónico inalámbrico.
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ESTADO DE WISCONSIN
SOLICITUD PARA EL PROGRAMA LIFELINE
Formulario de autocertificación para Lifeline
Es necesario completar este formulario para inscribirse en el programa America Lifeline. La información se utiliza para
certificar ante la Comisión Federal de Comunicaciones que usted participa en Lifeline con nosotros.
Aclaraciones sobre el servicio Lifeline
Lifeline es un programa de asistencia del gobierno y cualquier declaración falsa hecha intencionalmente con el fin de
obtener el beneficio puede resultar en multas, encarcelamiento, cancelación de la inscripción o prohibición de participar
en el programa. Lifeline se limita a un beneficio por familia. Para los efectos del programa Lifeline, unidad familiar se define,
como cualquier individuo o grupo de individuos que conviven en el mismo domicilio y comparten ingresos y gastos. La
violación del límite de un beneficio por unidad familiar constituye una violación de las reglas de la Comisión Federal de
Comunicaciones y dará lugar a la cancelación de su participación en el programa; además, Lifeline es un beneficio no
transferible y usted no puede transferir este beneficio a otra persona, independientemente de que la persona satisfaga los
requisitos de Lifeline.
PASO 2: CERTIFICACIONES: Yo participo en estos programas de asistencia pública (marque uno):
Programa de
Suplementario
de Asistencia
Nutricional
programas
asistencia
(marque
uno): (SNAP)
Asistencia Federal para Viviendas Públicas (Sección 8)
Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)
Medicaid
Programa de Asistencia Energética para Familias de Bajos
Ingresos (LIHEAP)
Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF)
a/k/a Wisconsin Works
Wisconsin Badger Care
Head Start (sólo si califica por ingresos/tierras tribales)
Wisconsin Homestead Property Tax Credit
Programa de Almuerzo Escolar Nacional (NSL) (SOLAMENTE EL
PROGRAMA GRATUITO)
Asistencia General de la Oficina de Asuntos Indígenas
TANF administrado por una tribu
Wisconsin Works
Programa de Distribución de Alimentos en Reservaciones
Indígenas
Los ingresos de mi unidad familiar corresponden a 135% o menos de las pautas federales de pobreza para el 2015. Proporcioné
documentación confirmando el nivel de ingresos de mi unidad familiar.
Cantidad de personas en su unidad familiar:_______________ (añada $5,616 por cada persona adicional después de 6 para determinar las pautas de ingresos)
# personas en la unidad familiar
Ingresos
# personas en la unidad familiar
Ingresos
1
2
3
$15,890
$21,506
$27,122
4
5
6
$32,738
$38,354
$43,970
________ (Iniciales) Estoy solicitando apoyo de Lifeline para territorios tribales y declaro que yo vivo en un territorio reconocido como tribal
por el gobierno federal
Si usted no participa en uno de estos programas, pero otra persona de su unidad familiar sí participa:
Relación con el participante:
.
Documentos revisados para la certificación:
.
Nombre de la persona participante____________________.
Declaro que la persona que demuestra participación en el programa es un miembro de mi unidad familiar.
Declaro que a la persona nombrada en la documentación de participación no se le ha concedido un descuento de Lifeline.
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PASO 3: ELIJA SU PLAN: Elija uno de los siguientes planes. Este plan se volverá a cargar en su teléfono cada mes, siempre y cuando
continúe satisfaciendo los requisitos y esté certificado.
CARACTERÍSTICA / DESCRIPCIÓN
•
•
•
•
•
•
•
Llamadas locales
Larga distancia nacional
Buzón de voz
Mensajes de texto nacional
411 gratis
10 mb de datos (páginas web y correo
electronico
Traspaso de minutos de mes a mes
125 MINUTOS
MENSUALES GRATIS
250 MINUTOS
MENSUALES GRATIS
TRIBAL: 1000 MINUTOS
MENSUALES ADICIONALES
EN EL PLAN COMBINADO
S
S
S
S- 1 texto=1 minuto
S
S
S
S
S- 1 texto=1 minuto
S
S
S
S
S- 1 texto=1 minuto
S
S
S
S
S
N
N
PASO 4: FIRMA (lea, ponga sus iniciales y firme):
________ (Iniciales) Reconozco y doy mi consentimiento para que enTouch Wireless divulgue mi nombre, número de
teléfono, dirección, fecha de nacimiento, los últimos cuatro dígitos del número de seguro social o de identificación tribal, la
cantidad de apoyo solicitado, los medios de cualificación para el apoyo y las fechas de inicio y fin a la empresa Universal
Service Administrative Company (USAC), el administrador del programa, y/o sus agentes, con el propósito de verificar que el
abonado no reciba más de un beneficio de Lifeline. En el caso de que USAC me identifique como alguien que ha recibido
más de un subsidio de Lifeline por hogar, reconozco y entiendo que se podrá notificar a todas las empresas telefónicas de
manera que yo pueda seleccionar un solo servicio y ser dado de baja de los demás.
(Iniciales) yo satisfago los criterios de elegibilidad basados en el ingreso o en programas para recibir el servicio de
Lifeline y, si fue necesario, he proporcionado la documentación de elegibilidad.
(Iniciales) Entiendo que Lifeline es un programa de beneficios del gobierno federal y que hacer declaraciones
falsas intencionalmente con el fin de obtener este beneficio puede ser castigado con multas, encarcelamiento o
prohibición de participar en el programa.
(Iniciales) Mi unidad familiar recibirá solamente un servicio apoyado por Lifeline. El servicio Lifeline se limita a uno
solo por unidad familiar. Para los efectos del programa Lifeline, unidad familiar se define, como cualquier individuo o grupo
de individuos que conviven en el mismo domicilio y comparten ingresos y gastos. Está prohibido que una unidad familiar
reciba beneficios de Lifeline de varios proveedores. Entiendo que la violación del requisito de un beneficio por hogar
constituye una violación de las reglas de la FCC y dará como resultado que me retiren del programa y posiblemente
proceso judicial por parte del gobierno de Estados Unidos.
(Iniciales) Entiendo que si me mudo, debo notificar a enTouch Wireless de mi nueva dirección en un plazo de 30
días de mudarme.
(Iniciales) Si no tengo una dirección permanente y he suministrado en su lugar una dirección provisional, entiendo
que enTouch Wireless intentará verificar cada 90 días que sigo usando esa dirección y debo notificar a enTouch Wireless en
un plazo de 30 días de mi nueva dirección en caso de mudarme. Si no respondo a los intentos de enTouch Wireless de
verificar mi dirección dentro de los 30 días, entiendo que podrían cancelar mi servicio Lifeline de enTouch Wireless.
(Iniciales) Entiendo que debo notificar a enTouch Wireless en un plazo de 30 días si (1) dejo de participar en un
programa de calificación federal o estatal o el ingreso anual de mi unidad familiar aumenta a más del 135 por ciento del
nivel federal de pobreza; (2) recibo más de un servicio apoyado por Lifeline; o (3) Otro miembro de mi unidad familiar
recibe un beneficio Lifeline o (4) Por cualquier otra razón yo ya no satisfago los criterios para recibir asistencia de Lifeline.
Entiendo que puedo ser objeto de sanciones si no cumplo con este requisito de notificación, incluso que me pueden
cancelar el servicio Lifeline.
(Iniciales) Entiendo y reconozco que el servicio Lifeline es un beneficio que no es transferible y que no puedo
transferir mi servicio a ninguna otra persona, aunque sea otro consumidor de bajos ingresos.
(Iniciales) Reconozco que cada año tendré que volver a certificar mi elegibilidad para los beneficios de Lifeline y
que me pueden exigir en cualquier momento que recertifique que continúo satisfaciendo los requisitos de Lifeline y que no
hacerlo dará como resultado la terminación de mis beneficios de Lifeline.
________ (Iniciales) Por la presente autorizo que la Compañía envíe mensajes de texto sobre el beneficio Lifeline a mi
número de teléfono celular proporcionado por la Compañía Los mensajes de texto enviados por la Compañía no
disminuyen mis minutos de aire o textos. Las tarifas estándar de voz, datos y texto se aplicarán a todos los mensajes enviados
y recibidos por cualquiera que no sea la Compañía.
________ (Iniciales) Doy fe bajo pena de perjurio que la información aquí contenida es verídica y correcta a mi mejor saber
y entender.
Firma del solicitante
Fecha:
Firma del agente,__________________________________Fecha:______________________
¿Tiene preguntas? Llame al 866-488-8719 para Servicio al Cliente.
Para uso administrativo
exclusivamente.
PLACE PHONE ID
STICKER HERE.
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FORMULARIO DE LIFELINE PARA UNIDAD FAMILIAR
Nombre Completo:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
ZIP:
Lifeline es un programa del gobierno que proporciona un descuento mensual en los servicios de telefonía móvil o residencial. Se permite solamente UN
descuento de Lifeline por unidad familiar. No se permite a los miembros de una unidad familiar recibir servicio de Lifeline de diferentes compañías
telefónicas.
Su unidad familiar se refiere a todas las personas que viven juntas en su dirección como una unidad económica (incluidos los niños y las personas que no
son sus parientes).
Los adultos que viven con usted son parte de su unidad económica si contribuyen y participan de los ingresos y gastos del hogar. Un adulto es
cualquier persona de 18 años de edad o más o un menor emancipado (una persona menor de 18 años de edad que legalmente se considera como un
adulto). Los gastos de la unidad familiar incluyen la comida, los gastos de atención de salud (por ejemplo, las cuentas médicas) y el costo de rentar o
pagar del lugar donde viven (por ejemplo, una casa o un departamento) y los servicios públicos (entre ellos agua, calefacción y electricidad). Los ingresos
incluyen salario, beneficios de asistencia pública, pagos del seguro social, pensiones, compensación por desempleo, beneficios de veteranos, herencias,
pensión alimenticia, pagos de manutención de menores, beneficios de compensación al trabajador, regalos y premios de loterías.
Los cónyuges y las parejas de hecho se consideran como constituyentes de la misma unidad familiar. Los niños menores de 18 años de edad que viven
con sus padres o tutores legales se consideran como parte de la misma unidad familiar que sus padres o tutores. Si un adulto no tiene ingresos, o tiene
ingresos mínimos, y vive con una persona que apoya económicamente a ese adulto, ambas personas se consideran parte de la misma unidad familiar.
Se le pide que complete esta hoja de preguntas porque otra persona que actualmente vive en su dirección ya está recibiendo un
servicio respaldado por Lifeline. Esa otra persona podría formar o no formar parte de su unidad familiar. Responda las
siguientes preguntas para determinar si hay más de una unidad familiar en su dirección.
1.
¿Su cónyuge o pareja de hecho (es decir, alguien con quien está casado/a o con quien tiene una relación) ya tiene un teléfono
con descuento de Lifeline? (marque no si no tiene cónyuge o pareja) _____SÍ _____NO
!
Si marcó SÍ, usted no puede solicitar Lifeline porque otra persona de su unidad familiar ya tiene Lifeline. Se permite solamente
UN descuento de Lifeline por unidad familiar.
Si marcó NO, conteste la pregunta #2.
!
2.
Aparte de su cónyuge o pareja, ¿en su dirección viven otros adultos (personas mayores de 18 años o menores emancipados)
con usted?
A.
Uno de sus padres
_____SÍ
_____NO
B.
Un hijo o hija adulto
_____SÍ
_____NO
C.
Otro pariente adulto (por
ejemplo, un hermano, tía,
primo, abuelo, nieto, etc.)
_____SÍ
_____NO
!
Si marcó NO en todas las preguntas de arriba, no es necesario que conteste las demás preguntas. Escriba las iniciales de su
nombre en el renglón B (abajo) y firme y feche la hoja de preguntas.
Si marcó SÍ, conteste la pregunta #3.
!
D. Un coarrendatario
adulto
E. Otra persona
_____SÍ
_____NO
_____SÍ
_____NO
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FORMULARIO DE LIFELINE PARA UNIDAD FAMILIAR
3.
¿Comparte usted los gastos de subsistencia (cuentas, comida, etc.) y los ingresos (ya sea su ingreso, el ingreso de la otra
persona o ambos ingresos juntos) por lo menos con uno de los adultos mencionados en la pregunta # 2? _____SÍ _____NO
!
Si marco NO, entonces en su dirección hay más de una unidad familiar. Escriba las iniciales de su nombre en los renglones A
y B (abajo) y firme y feche la hoja de preguntas
Si marcó SÍ, entonces en su dirección hay una sola unidad familiar. Usted no puede solicitar Lifeline porque otra persona de su
unidad familiar ya tiene Lifeline.
!
DECLARACIÓN
Escriba las iniciales de su nombre en las declaraciones de
abajo y firme feche esta hoja de preguntas. Envíe esta hoja
de preguntas a ___________________________[insert company
or agency name] junto con su solicitud de Lifeline.
A.
B.
_____Yo declaro que vivo en una dirección ocupada por
varias unidades familiares.
_____Entiendo que la violación del requisito de uno por
unidad familiar se contrapone a las reglas de la Comisión
Federal de Comunicaciones y puede dar lugar a que
pierda mis beneficios de Lifeline y, potencialmente, a una
demanda por parte del gobierno de los Estados Unidos.
Firma__________________________________________________
Fecha_______________________
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