1. No category

KY
Blue Jay Wireless, LLC
Aplicación y Certificación de servicio Lifeline
Se requiere una aplicación de servicio de Lifeline completo y firmado y Certificación (“Certificación”) para inscribirse en Blue Jay Wireless, (“la Compañía”) el programa de servicio Lifeline de
LLC en su estado. Esta certificación es para el propósito de verificar su elegibilidad para el servicio Lifeline. No se procesarán solicitudes de servicio hasta que este formulario ha sido recibido
y verificado por nuestra Compañía.
Un servicio Lifeline por las revelaciones del hogar: Lifeline es un programa de ayuda del gobierno y de hacer declaraciones falsas intencionalmente para obtener un beneficio Lifeline puede
resultar en multas, encarcelamiento, de la inscripción o de ser excluido del programa. Beneficios de Lifeline se limitan a una sola línea de servicio por hogar. Un hogar se define, para los fines
del programa Lifeline, como cualquier individuo o grupo de individuos que viven juntos en la misma dirección y comparten ingresos y gastos. Un hogar no puede recibir múltiples descuentos
Lifeline. Usted puede solicitar su descuento Lifeline ya sea una línea fija o un número de teléfono móvil, pero no se puede tener el descuento en los dos y usted no puede recibir los beneficios
de Lifeline de múltiples proveedores. Tenga en cuenta que no todos los servicios de Lifeline se comercializan actualmente bajo el nombre de Lifeline. Lifeline es un beneficio no es transferible
y no podrá transferirlo su beneficio a cualquier otra persona, incluyendo otro consumidor de bajos ingresos elegibles. Violación de la limitación de una por hogar constituye una violación de
las normas de la Comisión Federal de Comunicaciones y dará lugar a su de-matrícula del programa y, posiblemente, el enjuiciamiento por el Gobierno de los Estados Unidos.
q Por la presente certifico bajo pena de perjurio que he leído y comprendido las revelaciones mencionadas anteriormente y que, a lo mejor de mi
conocimiento, mi hogar no está recibiendo un beneficio de servicio Lifeline.
INFORMACIÓN DEL CLIENTE DE APLICACIÓN:
Nombre
Fecha De Nacimiento
M M
-
D
D
Segundo Nombre
Apellido
Última cuatro de ID Social o Tribal
-
Y
Y Y
Y
X
X
X
-
X
X
Teléfono de la casa
-
-
-
Email
Si la calificación de Lifeline por los ingresos, el número de personas en el hogar:
¿Le gustaría optar a la factura electrónica? q Si q No
DIRECCIÓN RESIDENCIAL (APARTADO POSTAL NO ES SUFICIENTE):
Calle
Ciudad
Estado
La dirección es (elija uno): q Permanente q Temporal
Código Postal
El servicio es (elija uno): q Nuevo q Conversión
DIRECCIÓN DE FACTURACIÓN (SI ES DIFERENTE DEL RESIDENCIAL ADDRESS) (PO BOX ES SUFICIENTE):
Calle
Ciudad
APT #
Estado
Código Postal
CERTIFICACIÓN DE ELEGIBILIDAD DEL CLIENTE: Por la presente certifico que participo en al menos uno de los siguientes programas (marque uno):
 Programa de almuerzo gratuito del Programa Nacional de Almuerzos Escolares  Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP)
 KenPac / Medicaid
 El Programa de asistencia transitoria de Kentucky (K-TAP)
 Programa de Hogares de Bajos Ingresos de Asistencia de Energía (LIHEAP)
 Sección 8 Asistencia Federal de Viviendas Públicas (FPHA)
 Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)
O, por la presente certifico que califico para Lifeline de conformidad con la elegibilidad de ingresos:
q Mi ingreso como residencia individual esta en o por debajo del 150% de la guía Federal de pobreza.
ELEGIBILIDAD TRIBAL:
q Yo certifico bajo pena de perjurio que resido en tierras tribales las cuales son reconocidas como tal por el gobierno federal.
Si el beneficiario de dicho programa es diferente del solicitante, indique el nombre de la persona que recibe el beneficio:
q Por la presente certifico que el destinatario del programa anterior vive en mi unidad familiar y no recibe beneficios de Lifeline de cualquier
otra compañía de telecomunicaciones.
Última cuatro de ID
Social o Tribal
Primer y segundo apellido del beneficiario
Fecha De Nacimiento
M M - D D - Y Y Y Y
Hogares múltiples que comparten una dirección:
q Por la presente certifico que resido en una dirección ocupada por varias familias, incluidos los adultos que no aportan ingresos al hogar y / o la participación
en los gastos de mi casa, y voy a llenar un formulario adicional por separado.
Servicio al cliente: 855.425.8529 | Devuelva el formulario completo y firmado por correo
electrónico a: [email protected]; por fax a 888.979.8316; o por correo 4240 International Pkwy., Ste. 140, Carrollton, TX 75007
052015
Divulgacion Sobre activación y requisito de uso: Este servicio es un servicio pre pagado y usted deberá personalmente activarlo llamando al 611 desde su teléfono
móvil inalámbrico Blue Jay. Para mantener su cuenta vigente y funcionando, deberá utilizar su servicio de telefonía celular Blue Jay al menos una vez durante
cualquier período de 60 días completando una llamada saliente, comprando minutos adicionales para su teléfono/servicio de telefonía Blue Jay, contestando a una
llamada que no provenga del corporativo de Blue Jay Wireless, o respondiendo a una solicitud por parte del corporativo de Blue Jay Wireless para confirmar que
usted desea continuar recibiendo el Servicio Lifeline. A los 30 días de inactividad/no uso, Blue Jay Wireless le proporcionará aviso, que de no usar su servicio de
Lifeline en los próximos 30 días resultará en la cancelación de su inscripción del programa Lifeline. Una vez cancelada su inscripción, se desconectará su servicio de
telefonía celular (permitiendo solamente las llamadas al 911).
q Por la presente certifico que he leído y entendido las divulgaciones mencionadas anteriormente respecto a los requisitos de activación y uso.
Autorizaciones:
q Por la presente autorizo a la Compañía para accesar a todos los registros necesarios para verificar mis declaraciones en este formulario y confirmar mi elegibilidad
para el programa Lifeline. También autorizo a la Compañía para liberar todos los records necesarios para la administración del programa de Lifeline (nombre,
número de teléfono, dirección, fecha de nacimiento, número de Seguro Social, la cantidad de apoyo que se busca, medios de capacitación para el apoyo, y las fechas
de comienzo del servicio y la terminación), incluyendo a la Universal Service Administrative Company, que se utilizan en una base de datos de Lifeline y garantizar
la correcta administración del Programa Lifeline. La falta de autorización dará lugar a la denegación de servicio.
Certificaciones adicionales: Certifico, bajo pena de perjurio, que (marque cada casilla):
q Cumplo con los criterios de elegibilidad basados en el ingreso o el programa-basado para recibir el servicio de Lifeline y he proporcionado la documentación de
elegibilidad, si es necesario
q Voy a notificar a la Compañía dentro de los 30 días, si por alguna razón ya no cumplo los criterios para recibir Lifeline incluyendo, según corresponda, si ya no
cumplo con los criterios de elegibilidad basados en los ingresos o un programa basado, empiezo recibir más de un beneficio Lifeline , u otro miembro de mi unida
familiar está recibiendo un beneficio Lifeline. Yo entiendo que puedo ser objeto de sanciones si no cumplo con este requisito
q No estoy como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona (a menos en caso de los mayores de 60)
q La dirección que aparece a continuación es mi residencia principal, no una segunda casa o negocio
q Si hay un cambio en dirección, voy a dar esa nueva dirección a la Compañía dentro de 30 días
q Si he proporcionado una dirección de residencia temporera a la, voy a verificar mi dirección de residencia temporera cada 90 días
q Reconozco que el suministro de información falsa o fraudulenta para recibir los beneficios de Lifeline es penalizado por la ley
q Reconozco que se me puede exigir volver a certificar mi elegibilidad continua para Lifeline en cualquier momento, y mi falta en volver a certificar mi elegibilidad
continua dentro de 30 días dará lugar a ser dado de baja y la terminación de mis beneficios de Lifeline
q La información contenida en este formulario de certificación es correcta a mi mejor conocimiento.
q Si Blue Jay Wireless encuentra que ya estoy recibiendo un beneficio de descuento Lifeline de otro proveedor, estoy de acuerdo que quiero transferir mi Lifeline
beneficio de descuento de ese proveedor Lifeline Blue Jay Wireless. Entiendo que una vez que se complete la transferencia, voy a perder mi beneficio Programa
Lifeline con cualquier otro proveedor de Lifeline de la que actualmente estoy recibiendo un descuento Lifeline. Blue Jay Wireless ha explicado a mí y entiendo que
no podré tener múltiples beneficios del Programa Lifeline con las mismas o diferentes proveedores.
Firma del solicitante: ____________________________________________________________________________________________________________ Fecha: _____________________________
For Agent Use Only (check the appropriate boxes for the proof of eligibility viewed and provide information requested; do not copy or retain documentation):
Documents Acceptable Proof for Income-Eligibility (check 1):
q The prior year’s state, federal or Tribal tax return,
q Current income statement from an employer or paycheck stub,
q A Social Security statement of benefits,
q A Veterans Administration statement of benefits,
q A retirement/pension statement of benefits,
q An Unemployment/Workmen’s Compensation statement of benefits,
q Federal or Tribal notice letter of participation in General Assistance, or
q A divorce decree, child support award, or other official document containing income information.
If the documentation of income does not cover a full year, then applicant
must present the same type of documentation covering 3 consecutive months
within the previous 12 months.
Applicant Account Number
Rep/Agent Signature
Documents Acceptable Proof for Program-Eligibility
(choose 1 from each list A and B below):
List A - Choose 1
q Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP)
q Federal Public Housing Assistance (FPHA) or Section 8
q KenPac / Medicaid
q Supplemental Security Income (SSI)
q Kentucky Transitional Assistance Program (K-TAP / TANF)
q Low Income Heat and Energy Assistance Program (LIHEAP)
q National School Lunch Program’s free lunch program (NSLP)
List B - Choose 1:
q Program participation card/document
q Prior year’s statement of benefits
q Notice letter of participation
q Other official document evidencing particiption
____________________________________________________________________
Place Phone Label Here
Last 4 digits of Document from List B
Date of Proof Document: Expiration Date of Proof Document: ________ ________ ________
________/_________/_________
________/_________/________
Agent’s Name _______________________________________________________ Agent # ____________ Direct Phone Number ___________ - _____________ - _______________
Servicio al cliente: 855.425.8529 | Devuelva el formulario completo y firmado por correo
electrónico a: [email protected]; por fax a 888.979.8316; o por correo 4240 International Pkwy., Ste. 140, Carrollton, TX 75007
052015