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Presenta: Dra. Ana Fidela Torres Sánchez. R2CEMF
Fecha de Presentación: Marzo 2015
HISTORIA CLINICA
FICHA CLINICA:
Nombre: ADV.
NSS: XXXXXXXXXXXXX
Género: Femenina.
Edad: 38 años.
Estado civil: Casada.
Escolaridad: Licenciatura
Ocupación: Lic. Administración
Religión: Católica.
Nacionalidad: Mexicana.
Lugar de origen: Guadalajara, Jalisco.
Lugar de residencia: Guadalajara, Jalisco.
Fecha de ingreso: 16 de Enero del 2015.
Hora de ingreso: 5 am
Servicio: Neumología.
Tipo de interrogatorio: Indirecto.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelo paterno finado por CA de páncreas.
Madre portadora de Diabetes Mellitus tipo 2
Padre y dos Tíos paternos portadores de Hipertensión Arterial.
Niega cardiopatías, nefropatías, hepatopatías, endocrinopatías, enfermedades hematológicas o
reumatológicas, epilepsia y/o atopias
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Habita en casa propia, construida con piso de cemento y techo de bóveda, cuenta con todos los
servicios básicos, zoonosis negada. De ocupación administrativa. Niega hacinamiento y Zoonosis.
Estilo de vida sedentario, Alimentación regular en cantidad y calidad (consume todos los grupos
alimentarios 3 veces al día), Higiene adecuada (baño 7 veces por semana), cambio de ropa diario y
aseo bucal diario. Esquema de vacunación completo (muestra cartilla). Grupo y Rh “O” positivo
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Antecedentes personales de asma bronquial en tratamiento (salbutamol PRN), epilepsia en
seguimiento por neurología, trombo embolismo pulmonar segmentario hace dos meses por lo que
permanece en tratamiento con anticoagulantes orales desde entonces. Tratamiento domiciliario,
tegretol 400 mg, topiramato 200 mg, clobazam 20 mg y sintrom.
Hospitalizaciones en 3 ocasiones en el último año por exacerbaciones del asma.
Tabaquismo positivo de 10 a 15 cigarrillos al día, desde hace 10 años.
Niega alergias medicamentosas, transfusiones, alcoholismo y toxicomanías.
MOTIVO DE INGRESO
Consulta por fiebre y tos intensa poco productiva de 6 días de evolución, y desde la madrugada
anterior al ingreso se acompaña de dolor torácico izquierdo de características pleuríticas
y disnea de moderados esfuerzos. No refiere clínica urinaria ni digestiva.
PRINCIPIO Y EVOLUCION DE PADECIMIENTO ACTUAL
10 Enero 2015
Acude a urgencias por presentar fiebre y tos.
EF: Leve hiperemia orofaringea y auscultación cardiorespiratoria normal
Radiografía de Tórax.
Es dada de alta con diagnóstico de síndrome catarral
Tratamiento: Paracetamol cada 8 hrs
Dos días después consulta por el mismo motivo, encontrándose normal la exploración
respiratoria, pero sin mejoría de la tos y fiebre, por lo que se le agrega moxifloxacino.
16 Enero 2015
Ingresa al servicio de urgencias, refiriendo 6 días de evolución con presencia de tos poco
productiva y fiebre, agregándose un día anterior por la madrugada, dolor torácico izquierdo de
características pleuríticas y disnea de moderados esfuerzos. Sin mejoría al tratamiento de
antibiótico.
EXPLORACION FISICA:
Peso
78 km
Talla
1.62 cms
T/A
110/68
mmHg
FC
103 Lpm
FR
28 Rpm
Temp
38 °c
Sat02
92 %
Consciente, alerta, ubicado en las tres esferas cognoscitivas, con lenguaje coherente y congruente,
utiliza frases cortas, adecuada coloración e hidratación mucotegumentaria, sin presencia de
cianosis. Cráneo normoconfigurado. Ojos con pupilas isocoricas, reactivas al estímulo luminoso.
Narinas permeables, mucosa nasal rosada, Cavidad oral libre, mucosa oral bien hidratada, faringe
sin hiperemias ni exudados. Cuello cilíndrico, sin ingurgitacion yugular ni adenopatías palpables. A
rea cardiaca rítmica, no ruidos ni soplos agregados. Campos Pulmonares con disminución del
murmullo vesicular, movimientos de amplexion y amplexacion disminuidos, con crepitantes en
base izquierda. Abdomen semigloboso a expensas de panículo adiposo, sin datos de irritación
peritoneal, peristalsis normal presente. Extremidades integras y simétricas, móviles, no edema,
pulsos distales normosincronicos, llenado capilar inmediato.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Biometría Hemática
Leucocitos:
14.7 k/UL
Linfocitos:
2.8 %
MID:
0.6 %
GRAN:
8.7 %
Plaquetas:
299 m/mm3
MPV:
8.8 fL
PCT:
0.27 %
RBC:
3.73 M/dL
HB:
12.7 g/dL
Hto:
32.7 %
MVC:
87.8 fL
MCH:
28.7 pg
MCHC:
32.7 g/dL
RDW:
15.6 %
Química Sanguínea
Glucosa:
125 mg/uL
Nitrógeno ureico:
40 mg/dL
Urea:
29 mg/dL
Creatinina:
0.88 mg/dL
LDH:
2351 UI/L
Paratohormona: 6.5 pg/mL
Ácido láctico: 2.1mmol/L
PCR: 8.4 mg/L
Electrolitos Sericos
Sodio:
137 mEq/L
Potasio:
3.68 mEq/L
Calcio:
8.3 mg/dl
Gasometría Venosa
pH: 7.38
pCO2: 39.1
HCO3: 22.3
SatO2: 90%
Coagulación
Fibrinogeno: 458
TP: 11.6%
INR: 6
TTPA: 33.20
Radiografía de Tórax
Borramiento de la silueta cardiaca,
consolidación izquierda, predominio
parahiliar, no hay evidencia de derrame
pleural.
Diagnóstico: Neumonía Adquirida en la comunidad
Se ingresa al servicio de medicina interna, se inicia tratamiento con:
Levofloxacino
Meropenem
Oseltamivir
A las 24 hrs al ingreso al servicio de Medicina Interna la paciente comienza con aumento del
trabajo respiratorio y disminución de la Sat02 al 70% a pesar de tener mascarilla con
reservorio, por lo que se decide, ingresarla al servicio de UCI para iniciar Ventilación Mecánica.
SOLICITUD DE LABS???
Radiografía de Tórax a las 24 hrs en Medicina Interna
Borramiento de la silueta cardíaca,
compromiso intersticial, con
opacidades nodulillares tenues
En UCI la paciente sigue sin presentar mejoría, continua con fiebre y el cuadro respiratorio no
evoluciona. Por lo que se solicita una nueva radiografía de tórax.
Borramiento total de la silueta
cardíaca. Infiltrados bilaterales
generalizados, compatible con
síndrome de distrés respiratorio.
SOLICITUD DE LABS???
DIAGNOSTICO??
TRATAMIENTO??
PRONOSTICO?????