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CONDE INSURANCE INC
Autorización de Pago ACH o Tarjeta de Crédito
(ACH or Credit Card Authorization) Favor completar y devolver mediante correo electrónico a: [email protected] , o por Fax al (787)277-0821
(Please complete and send to the following email address: [email protected] , or via Fax (787) 277-0821
Autorizo a Conde Insurance Inc a efectuar la siguiente transacción para el pago de mi (mis)
póliza(s) mencionada(s) en la referencia:
(I hereby authorize CONDE INSURANCE INC, to perform the following transaction related to my insurance policy as
indicated below)
¨ Cargo por (Charge) $
Visa
Mastercard
Tarjeta (Card) #
Fecha expiración (Expiration Date)
Código (Security Code)
¨ Cargo por (Charge) $ a mi cuenta de (to): ¨ Cheque (Check)
¨ Ahorro (Savings)
Banco (Bank) ____________________________________ Número de ruta y tránsito (Routing Number): Número de Cuenta (Account Number) : Número de Cheque (Check Number): Nota: Entiendo que de no poderse honrar el pago aquí autorizado, mi cubierta de seguros objeto de esta autorización pudiese ser cancelada o quedar sin efecto. Note: I understand that in case that this authorized payment could not be honored by the bank, the coverage for my policy could be cancelled or be null. Firma del Asegurado (Insured’s Signature) Productor o Agente Fecha (Date) INFORMACION DEL ASEGURADO (INSURED INFORMATION): INFORMACION DE DUEÑO DE LA CUENTA (ACCOUNT OWNER INFORMATION Nombre (Name): _______________________________ Dirección (Address): _______________________________ ________________________________________________ Email:
Número Póliza(s) (Policy Number)
Nombre (Name): _______________________________ Dirección (Address): _______________________________ ________________________________________________
Teléfono / Phone #
Agencia / Compañía
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