Manual del Inspector de Aeronavegabilidad Apéndice A – Formularios Formulario de Solicitud Permiso Especial de vuelo F18 – MIA SOLICITUD DE UN PERMISO ESPECIAL DE VUELO Fecha: 1. Nombre del Explotador/Propietario: / / 2. Dirección: 3. Datos de la aeronave: Matricula de la Aeronave Modelo de la Aeronave Número de Serie de la Aeronave Fabricante de la Aeronave Fecha de Fabricación S) Motor(es) 4. Motivo por el cual la aeronave no cumple con los requisitos de aeronavegabilidad: 5. Propósito del vuelo: Vuelo de traslado (Ferry) Exportación Vuelo de Comprobación Vuelo de Demostración Traslado-Evacuación Especificar________________________________ _______________________________________________________________________ 6. Itinerario previsto* : 7. Composición de la Tripulación* : A) Posición B) Nombre y Apellidos C) N° de licencia / Tipo D) Nacionalidad 8. Equipamiento para operación segura: 9. Cualquier otra restricción que el solicitante considere necesaria para la operación segura de la aeronave: 10. Organización de Mantenimiento, que certifica la condición de la aeronave: Nombre: Número de Certificado: / (OMA/Fábrica) 11. Fecha, identificación y firmas del solicitante: _________________________ Representante de la OMA Edición 2: Revisión Original 10/10/2014 ____________ ______________________ Representante del Explotador/Propietario Página: APA-F18-1 Apéndice A – Formularios Formulario de Solicitud Permiso Especial de vuelo F18 – MIA Manual del Inspector de Aeronavegabilidad USO EXCLUSIVO DE LA DGAC Fecha de Ingreso: Documentos presentados Recibido Pendiente Si __ No__ Observaciones Informe Técnico Copia de la Certificación en Bitácora Otros antecedentes solicitados (especificar) Se requiere inspección o pruebas adicionales previas a la autorización: Autorización: Aprobado ___ Tipo de inspección o prueba: Rechazado ___ Motivo del rechazo: Permiso Número: Fecha: Antecedentes verificados por: ____________________________ Inspector de Aeronavegabilidad Edición 2: Revisión Original 10/10/2014 V°B° _________________________________ Coordinador Técnico de Certificaciones Página: APA-F18-2