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ANEMIA HEMOLÍTICA
AUTOINMUNE (AHAI)
EXPOSITOR : DRA. NAVA GÓMEZ CHANNTAL ESTHER R1H
COORDINADOR: DR. RIOS CONTRERAS JOSE GUADALUPE
R2H
ANTECEDENTES
DEFINICION
CLASIFICACION
DIAGNÓSTICO
TIPOS
TRATAMIENTO
1888
• William Hunter, término “hemolítico” para
describir la anemia que resultaba de la excesiva
destrucción de eritrocitos
1903
• Christopher y Bentley esferocitos en 1908 y
redescubiertos por Damesheck en 1938
1908
• Landsteiner describió que la sangre podía
autoaglutinar por “autocrioaglutininas, que
complicaban algunos casos de la llamada
neumonía atípica primaria”
1909
• Widal, Le Gendre y Brulé: hemaglutinación en casos de ictericia
hemolítica adquirida.
• Chauffard y Vincent daban cuenta de la existencia de hemolisinas en
pacientes con hemólisis grave
1919
• Winifred Ashby :los glóbulos rojos normales transfundidos en pacientes
con (AHAI) sobreviven por muy poco tiempo
1930
• Se describió un síndrome con un gran título de crioaglutininas, hemólisis
intravascular y hemoglobinuria. Ac calientes vs fríos.
1941
• Hargraves : Eritrofagocitosis monocitos con eritrocitos en su interior
Prueba de Coombs descrita por los
científicos Rob Race, Arthur Morant, y
Robin Coombs (por quien la prueba era
llamada) en 1945
Imaginó el anticuerpo, una inmunoglobulina que
cubría los eritrocitos; repentinamente imaginó un
segundo anti-cuerpo, una antiglobulina que se
unía al primero y causaba la hemaglutinación. La
prueba de la antiglobulina humana o de Coombs
había nacido.
1946: BOORMAN
ADQUIRIDA : INMUNIZACIÓN (COOMBS +)
CONGÉNITA : NO
1947
• AHAI y trombocitopenia; primero por Fisher, y
por Evans, en 1949, lo que se conoce como
“síndrome de Fisher-Evans” AHAI más una
púrpura trombocitopénica inmune.
1960
• Antihipertensor metildopa, podían desencadenar
una AHAI de tipo caliente
1983
• Lachmann demostró, en pacientes con
enfermedad crónica por crioaglutininas (CHAD),
que las fracciones del complemento eran C3d y
C3g.
DEFINICIÓN
Grupo heterogéneo de enfermedades que acortan la
vida media del eritrocito con destrucción aumentada
Anticuerpos IgG /IgM se unen a antígenos de la
superficie del eritrocito e inician su
destrucción vía complemento y sistema
reticuloendotelial
Bradley C. Gehrs, Autoimmune Hemolytic Anemia,
American Journal of Hematology 69:258-271
(2002)
CLASIFICACIÓN
ESTIMULO
ANTIGENIC
O
TIPO
HEMOLISIS
TEMPERATURA
AUTOANTICUERP
OS
IDIOPATICO
VS
SECUNDARIO
ESTIMULO ANTIGÉNICO
AUTOINMUNE
ALOINMUNE
DROGAS
ALOINMUNE
Reacciones postransfusionales
Anemia hemolítica del R.N.
Anticuerpo
• Cantidad
• Especificidad
• Amplitud de
temperatura
Antígeno
•• Densidad
Habilidad unir
• Expresión
COMPLEMENTO
• Edad
paciente
• Habilidad activar
macrófago tisular
CLASIFICACIÓN
INTRAVASCULAR
EXTRAVASCULAR
IgG1IgG3
RECEPTOR FC
FAGOCITOS SISTEMA
RETICULOENDOTELIAL
EXTRAVASCULAR
BAZO
IgM
VIA CLASICA:
INTRAVASCULAR
RECEPTOR C3B iC3b:
KUPPFER-HIGADO:
EXTRAVASCULAR
EXTRAVASCULAR
Temperatura
CALIENTES
FRÍOS
-Hemólisis a 37°C
-Coombs directo + 75%
- Aglutinan por complemento a <
37°C - Coombs directo + a títulos
elevados
BIFÁSICOS
- Aglutinan <37°C
- Hemolisan a 37°C
Anticuerpos calientes
Síndrome aglutininas frías
ANTICUERPOS
FRÍOS
Hemoglobinuria paroxística fría
AIHA Tipo mezcla
Inducida drogas
DIAGNÓSTICO
Serología
• Coombs directo
• Eluido
• Autoadsorción
• Fenotipo antigénico
Hemólisis
• Frotis periférico
• DHL (isoenzima 1)
• Haptoglobina
• Hemoglobinuria
HEMÓLISIS
FROTIS SANGRE PERIFÉRICA
SEROLOGÍA
Negativo : baja concentración de anticuerpos unidos en la membrana
del eritrocito y que por la sensibilidad de la técnica no se detectan (de
100 a 500 moléculas por eritrocitos). Positivo en ausencia de hemólisis, en 0,1% .
ERITROFAGOCITOSIS
ELUÍDO
EXTRACCIÓN POR MÉTODOS FÍSICOS O QUÍMICOS de anticuerpo que se ha
adsorbido por hematíes in vivo o in vitro
Volumen de glóbulos rojos del paciente, previamente lavados seis veces
con solución salina isotónica con dietileter, agita vigorosamenre durante 2
min. Posteriormente se centrifuga 5 min a 1.000 g y en el eluido obtenido
se investiga anticuerpos.
CALIENTES
48-70% AIHA
40 años
Niños 4 años
2:1 mujeres
HLA-A1, B7, B8
LINFOPROLIFERATIVO:
- LLC
- ENF. HODGKIN
- LNH
- Macroglobulinemia de Waldenstrom
- Mieloma múltiple
AUTOINMUNE:
- LES
- AR
- Esclerodermia
- Colitis ulcerativa
INMUNODEFICIENCIA
-SIDA
-Disglobulinemia
-Hipogamaglobulinemia
HEMOLISIS FULMINANTE
Ictericia
Palidez
Edema
Hemoglobinuria
Esplenomegalia
Hepatmegalia
Linfadenopatía.
Laboratorio
Hemólisis
BI, DHL,
HEMOGLOBINEMIA.
UROBILINOGENO,
HEMOGLOBINURIA,
HEMODIDERIURIA
Médula osea
ocitosi
s,
Leucoc
itosis
neutro
fílica,
plaque
topeni
a (N)
Hiperplasia
eritroide,
linfocitos,
células
plasmáticas
Biometría
hemática
Policro
masia,
macroc
itosis,
eritrof
agocito
sis,
microe
Sangre
periférica
sferoci
tos
COOMBS: IgG-C3d
Panaglutininas
Policlonales
INMUNOGLOBULINA: IgG, IgM. IgA
Antigenos Rh: E,e, C,A,B,K,Jk,Fy,M,N,S,LW,U,Wr,En, Ge
Banda 4.1
Banda 3
Glicoforina A
SX. AGLUTININAS FRÍAS
Mujeres 70
-MYCOPLASMA P.
-Adenovirus
-CMV
-Influenza
-varicela zoster
-VIH
-E.coli
-Listeria monocytogenes
-Treponema pallidum-
Carcinoma pulmón
Adenocarcinoma cólon
Adenocarcinoma adrenal
Tumor parotideo mixto
Infecciones
LLC
Linfomas
Neoplasias
Linfoproliferativo
Macroglobulinemia W.
Clínica
Síntomas 2-3 sem previas
infección
Desaparecen 2- 3 sem
-Estable, insidiosa
-exacerbada por ambiente frío (meses
invierno)
COOMBS
DIRECTO: C3
IgM anti I/i
Monoclonallinfoprolifera
tivo
Policlonalinfección
Anti Pr, Gd, Sa, Lud, Fl,
Vo, M,N,D, P.
Hemoglobinuria paroxística
fría
IgG bifásica
(anticuerpo Donath-Landsteiner )
SIFILIS :
ANTIBIOTICOTERAPIA
Antígeno P
Potente
Coombs
directo
+ anti c3
Tipo mixto
AHAI Ac . Calientes+ crioaglutininas
Amplitud térmica >30°C
Títulos altos >1:1000 a 0-4 °C
Curso crónico-exacerbaciones severas Hb <5.0 g/dl
DAT positivo: IgG-C3
Eluido: IgG PANREACTIVA
Autoanticuerpo frío I/i
TRATAMIENTO
IVIG ,
danaz
ol,
transf
usione
s
plasm
aféres
is
Ácido
fólico
glucocorticoi
de
Esplenectomí
a
Drogas
citotó
xicas
ESTEROIDE
Hto >30%, Hb
> 100 g/L
✓ Prednisona 1-2 mg/kg/dia x 4-6 semanas
✓ Reducción: 2,5-5 mg/día, mantenerse durante 12 a 18 meses.
✓ Dosis máxima mantenimiento: 15 mg/día (> REFRACTARIEDAD)
✓ 3-4 meses con una dosis de prednisona de 5 mg/día
✓ RC normal cifras hematológicas y las mantuvo sin tratamiento.
RP normal cifras hematológicas pero requirió tratamiento.
CORTICORRESISTENCIA : 20 al 35
%
CORTICODEPENDENCIA: Dosis de
mantenimiento elevada
Infecciones oportunistas
Hiperglucosemia
Hipertensión arterial
Crecimiento y desarrollo
Cataratas
Hipertensión ocular,
TRANSFUSIÓN
ANEMIA GRAVE
HIPOXIA
✓ Pequeños volúmenes de concentrado de eritrocitos
(aproximadamente 100 mL
✓ Unidades menos incompatibles , ritmo de infusión lento y bajo una
vigilancia estrecha.
-ABO y RhD:
✓ Mujeres sin embarazo
previo y sin antecedente
de transfusión
✓ Hombres sin antecedente
transfusión.
“FENOTIPAR”
Rh subgrupos Cc, Ee,
Kell, Kidd, S/s
FRIOS
“ACLIMATAR”
ESPLENECTOMÍA
✓ Vacunación: bacterias
encapsuladas
-Neumococo, Meningococo
✓ Tromboembolismos venosos
✓ Hipertensión pulmonar.
Respuesta 60%
RITUXIMAB
Anticuerpo monoclonal anti CD 20 quimérico (con regiones constantes de
IgG1 humana y regiones variables murinas)
Depleción linfocitos B :
Complemento,
Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos
Inmunocomplejos
375mg/m2 semanales, por 4 semanas,
(vacunación antineumocóccica y anti
hemophilus).
✓ Infecciones (reactivación de la hepatitis
B, VV, Parvovirus B 19
✓ Respuesta inmune humoral
✓ Neutropenia y trombocitopenia
Alemtuzumab (Ac. monoclonal anti CD 52 :
30 mg tres veces a la semana, hasta por 12
semanas.
INMUNOSUPRESORES
Ciclofosfami
da 2 mg/kg/
día, vía
intravenosa
en altas dosis
(50 mg/kg/d)
Azatioprina
50 - 100 mg/
día VO
Ciclosporina
A 5 mg/kg/
día
Respuesta 40-60%
Micofenolato
de mofetil
(MFM): 2 g/
día
-MIELOSUPRESIÓN
-NEOPLASIAS SECUNDARIAS
-CISTITIS HEMORRÁGICA
Danazol:
esteroide
sintético
derivado de
la
etiniltestoste
rona, que
tiene
propiedades
antiestrogéni
cas y
débilmente
androgénicas
y reduce de
forma
significativa
los niveles de
IgG, IgM e IgA
IgG IV: 400 500 mg/kg/
d, durante 5
días.
Plasmaféresis
: hemólisis
fulminante,
EPO
AHAI DROGAS
AUTOANTICU
ERPOS
NEOANTIGEN
O:
COMPLEJO
INMUNE
ADSORCION
AUTOANTICUERPOS
AUTOINMUNE
Producción Anticuerpos IgG vs Ag eritrocitarios (sistema Rh)
NO ES NECESARIA DROGA
ALFAMETILDOPA
COMPLEJO INMUNE
QUINIDINA
1er paso: Ac vs droga
2do paso: Ac + droga (formación del complejo
inmune)
3er momento: complejo inmune + eritrocito =
hemólisis.
IgM, IgG activan complemento: Hemólisis
intravascular.
Adsorción /hapteno
Droga + eritrocito = Ac vs droga= HEMÓLISIS
EXTRAVASCULAR
PENICILINA/
CEFALOSPORINA
Anticuerpo
COOMBS
Antígeno
Klaus Lechner and Ulrich Jäger, How i treat autoimmune hemolityc anemias in adults, (Blood.2010;116(11):1831-18