Laboratorio clínico y diagnóstico médico Dr. Sergio Ghersevich Anamnesis - examen clínico Manejo del paciente incluye Empleo de determinaciones complementarias ej: exámenes radiológicos Exámenes in vitro realizados en el laboratorio clínico Fases del procesamiento en el laboratorio clínico • Pre-analítica: recolección de la muestra, transporte, y clasificación • Analítica: determinaciones o ensayos in vitro • Post-analítica: informe o comunicación de resultados, interpretación, seguimiento, repetición confirmatoria del resultado La Organización Internacional de Normalización (ISO) define error de laboratorio como: Fracaso de una acción planificada, que no se cumple como estaba previsto, o el uso de un plan equivocado para la consecución de un propósito, que ocurre en cualquier parte del proceso del laboratorio clínico, desde la petición de las determinaciones hasta la emisión de los resultados correspondientes y su adecuada interpretación y acciones consecuentes. International Organization of Standardization. Medical Laboratories — Reduction of error through risk management and continual improvement. ISO/TS 22367. Geneve: ISO; 2008. Errores en fase preanalítica • La mayor parte de los errores se dan en esta fase. • El porcentaje de errores sobre el total de resultados emitidos es muy variable pero podría llegar hasta un 1-2 %. Goldschmidt HM. Postanalytical factors and their influence on analytical quality specifications. Scand J Clin Lab Invest 1999;59:551-4. Errores en la solicitud de los estudios de laboratorio • Son aquellos errores que comete el médico solicitante al realizar la petición. • Ej: solicitar al paciente Colesterol total 2 días seguidos. Para tratar de evitar esto se sugiere la creación de perfiles especiales de pedidos para situaciones clínicas concretas Errores en la preparación del paciente • Dieta y ayuno • Ejercicio físico: asociado a cambios hormonales, cambios en la distribución de volumen entre distintos compartimentos y a pérdida de volumen por sudoración. • Medicación: puede interferir en el resultado de numerosas magnitudes biológicas. • Otras interferencias: Por ej. la ingesta aguda o crónica de etanol, o drogas y el hábito de fumar Identificación de los pacientes • Es el paso más importante en el procesamiento de una muestra. • Puede ser incompleta: falta del nombre o número de historia del paciente, del motivo para realizar la medición o el examen in vitro, del médico solicitante, del diagnóstico presuntivo, etc. • Si se trata de un internado se recomienda por ej. que tenga alguna identificación con sus datos y corroborarlos verbalmente (sugerido por Clinical Laboratory and Standards Institute). • Si es necesario debe ser identificado por un familiar en forma clara. Errores en la identificación de las muestras • Puede identificarse la muestra clínica de un paciente con los datos de otro y viceversa. • Para prevenir este tipo de errores: formar el personal que se ocupa de la obtención de las muestras y la toma de conciencia de las graves repercusiones que este error puede tener para el paciente. • Identificar los tubos o recipientes de recolección de las muestras inmediatamente después de obtener las mismas. Errores en la extracción de sangre: Selección de agujas • Calibre 19-23 es el más utilizado. • Limitar uso agujas calibre 25 a situaciones donde las venas sean demasiado frágiles para utilizar un calibre 23 (en bebés o geriatría). • Agujas de calibre 25 pueden causar hemólisis. Errores en la Aplicación torniquete • 4,5 a 6 cm por encima del sitio de la punción venosa • El tiempo máximo en el brazo es de 1 minuto • Tan pronto como la sangre comienza a fluir soltar el torniquete. • Puede ocurrir hemoconcentración - aumenta concentración de grandes moléculas, células y factores de coagulación. • El bombeo del puño del paciente aumenta el potasio y calcio iónico. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) Preparación del sitio de extracción • Limpiar con alcohol. • Utilizar círculos concéntricos a partir del punto de punción. • Permitir que se seque al aire para mejorar el efecto antiséptico y prevenir hemólisis. • Evitar contacto con el sitio desinfectado. Errores en las condiciones de la recolección de la muestra clínica Son errores que se producen muy frecuentemente en la fase preanalítica • • • • Extracción con recipiente incorrecto. Volumen insuficiente de la muestra. Error en recolección de la orina de 24 hs. Extracción sanguínea siguiendo un orden inadecuado de los tubos, provocando una contaminación con anticoagulantes. Esto puede afectar a las mediciones o exámenes in vitro. La estrategia para evitar estos errores es la formación del personal a cargo. Orden de utilización de los tubos 1. Tubo de cultivo de sangre 2. Tubo de coagulación 3. Tubo de suero con / sin activador de coagulación 4. Tubo de heparina 5. Tubo con EDTA 6. Inhibidor Glucolítico (fluoruro) Recordar mezclar por inversión varias veces Volumen insuficiente de la muestra • Cada tubo contiene una cantidad específica del aditivo para un volumen específico de sangre • El llenado insuficiente o el llenado excesivo del tubo altera la relación sangre/aditivo. Por ej. la muestra se coagula. • Esto puede afectar a los resultados Volumen insuficiente de la muestra • Los tubos con anticoagulante citrato son los más sensibles al llenado insuficiente y puede llevar a la dilución de la sangre. • Por ej.: si se usan los resultados para ajustar la medicación se pone al paciente en riesgo. • Se debe llenar al menos el 90% del volumen requerido. • En los tubos con EDTA cuando la relación de EDTA / sangre es demasiado alta los glóbulos rojos se crenan. • Esto afectará parámetros hematológicos y el volumen de los glóbulos rojos (VCM) que serán reportados falsamente como bajos. Errores en las condiciones de la extracción sanguínea y la recogida de la muestra clínica • Hora de extracción inadecuada. Debe tenerse en cuenta que ciertas propiedades biológicas están sometidas a ritmos circadianos. • Posición incorrecta durante la extracción sanguínea. • Contaminación de la muestra clínica con infusiones intravenosas, por ejemplo suero glucosado o suero salino o transfusiones. • Hemólisis debida a una extracción sanguínea dificultosa. La estrategia para evitar estos errores es la formación del personal a cargo. Hemólisis Es la razón más común del rechazo de una muestra. • La hemólisis Puede deberse a una venopunción traumática. • Extracción realizada de una zona con un hematoma. • Agitación demasiado vigorosa de los tubos después de la recolección. • La exposición al calor o frío intensos. • Utilización de una aguja muy pequeña en la extracción. • Centrifugación antes de que se complete la coagulación. Hemólisis Qué se altera? • Los glóbulos rojos contienen 25 veces más potasio que la porción líquida de la sangre Otras pruebas afectadas por la hemólisis • LDH, AST o GOT, ALT o GPT, fósforo, magnesio, amoniaco, recuento glóbulos rojos, hemoglobina, hematocrito, calcio Errores de conservación de la muestra clínica • Cada variable biológica tiene un tiempo y una temperatura óptimos de conservación. Si esto no se considera puede dar lugar a valores falsamente elevados o disminuidos. Transporte de la muestra Conservación en el laboratorio Transporte de las muestras • Con tº controlada (tº ambiente, refrigerado, o termostatizado). • Registro del tiempo transcurrido hasta arribo. • Debe evitarse el exceso de agitación (hemólisis). • De ser necesario centrifugar antes del traslado. • Transportar tubos llenos en un posición vertical. • Proteger de la luz analitos fotosensibles. • Cerrar herméticamente los recipientes de ser necesario. • Verificar el tiempo y condiciones en que pueden ser guardadas las muestras antes de su procesamiento. Transporte de las muestras • La llegada de las muestras al laboratorio incluye su clasificación en función de las mediciones in vitro solicitadas, centrifugación y separación del suero o plasma y preparación de alícuotas, cuando proceda. • La automatización de este proceso minimiza la producción de errores. A esta etapa se debe un alto porcentaje de las causas de rechazo de muestras clínicas debido a muestras no recibidas, hemolizadas, coaguladas o insuficientes Errores relacionados con el laboratorio clínico. Quím Clín 2007;26:23-8. Errores en la entrada de datos en el sistema de información del laboratorio clínico • Se deben al fallo humano en la carga de datos en el sistema de información del laboratorio clínico o del traspaso entre programas informáticos. • Para evitarlos se debe valorizar el trabajo del personal administrativo en todo el proceso, así como el control periódico del correcto funcionamiento. Errores en el procesamiento de las muestras • La sangre sin alteraciones coagula en 45 min. + / - 15 min. • La sangre de pacientes con terapia anticoagulante tardará más tiempo en coagular. • Los activadores de la coagulación facilitan la coagulación completa, pero no más rápida. • Todos los tubos de sangre deben mantenerse cerrados. Se previene la evaporación y cambios de pH. Errores en el procesamiento de las muestras • Separar plasma / suero del contacto con las células. CLSI recomienda un límite máximo de 2 hs desde el momento de la recolección para muchos analitos. • El Suero / plasma no debe permanecer a tº ambiente más de 8 hs • Si los análisis no han finalizado en 8 hs, se recomienda refrigerar la muestra. • Si los estudios no se completaron en 48 hs, se recomienda congelar la muestra. Errores en el procesamiento de las muestras • Ej: en 2 hs el potasio se eleva de manera significativa en el suero / plasma de los tubos sin centrifugar. • Recordar centrifugar todas las muestras dentro de 2 hs de recogidas. • La refrigeración de muestras antes de centrifugarlas no previene el aumento de potasio. Normas para evitar trasmisión de infecciones en la extracción • Usar guantes durante todos los procedimientos de extracción de sangre • Lavarse las manos después de quitarse los guantes • Siempre se debe usar guardapolvos. • El material de extracción se debe descartar inmediatamente después de su uso. • Los descartadores para agujas o material con filo deben estar tan cerca como sea posible al lugar de uso. • No utilizar la jeringa con la aguja para llenar los tubos. La prevención de estos errores requiere una intensa formación y compromiso del personal sanitario involucrado en todas las etapas de la obtención de las muestras
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