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17/06/2015
Laboratorio clínico y
diagnóstico médico
Dr. Sergio Ghersevich
Área de Bioquímica Clínica
Anamnesis - examen clínico
Manejo del paciente
incluye
Empleo de determinaciones
complementarias
ej: exámenes radiológicos
Exámenes in vitro realizados
en el laboratorio clínico
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Fases del procesamiento en el laboratorio clínico
• Pre-analítica: prescripción, recolección
de la muestra, transporte, y clasificación
• Analítica: determinaciones o ensayos in
vitro
• Post-analítica: informe o comunicación
de resultados, interpretación, seguimiento,
repetición confirmatoria del resultado
La Organización Internacional de Normalización (ISO)
define error de laboratorio como:
Fracaso de una acción planificada, que no se cumple
como estaba previsto, o el uso de un plan
equivocado para alcanzar un propósito, que ocurre
en cualquier parte del proceso del laboratorio
clínico, desde la petición de las determinaciones
hasta la emisión de los resultados correspondientes y
su adecuada interpretación y acciones consecuentes.
International Organization of Standardization. Medical Laboratories — Reduction of
error through risk management and continual improvement. ISO/TS 22367. Geneve:
ISO; 2008.
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Errores en fase preanalítica
La mayor parte (> 60%)
de los errores se dan en
esta fase.
• El porcentaje de errores sobre el total de
resultados emitidos es muy variable pero podría
llegar hasta un 1-2 %.
Carraro P., Plebani M. Errors in a stat laboratory: types and frequencies 10 years
later. Clen Chem 2007;53:1338-42..
Errores en la solicitud de los estudios
de laboratorio
• Son aquellos errores que comete el médico
solicitante al realizar la petición.
• Ej: solicitar al paciente Colesterol total 2 días
seguidos.
Para tratar de evitar esto se sugiere la
creación de perfiles especiales de pedidos
para situaciones clínicas concretas
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Errores en la preparación del paciente
• Dieta y ayuno
• Ejercicio físico: asociado a cambios
hormonales, cambios en la distribución de
volumen entre distintos compartimentos y a
pérdida de volumen por sudoración.
• Medicación: puede interferir en el resultado
de numerosas magnitudes biológicas.
• Otras interferencias: Por ej. la ingesta aguda o
crónica de alcohol o drogas y el hábito de
fumar
Datos e identificación de los pacientes
• Es el paso más importante en el procesamiento de una
muestra.
• Por ej.: falta del nombre o número de historia del
paciente, del motivo para realizar la medición o el
examen in vitro, del médico solicitante, del
diagnóstico presuntivo, etc.
• Si se trata de un internado se recomienda por ej. que
tenga alguna identificación con sus datos y
corroborarlos verbalmente (sugerido por Clinical
Laboratory and Standards Institute).
• Si es necesario debe ser identificado por un familiar en
forma clara.
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Errores en la identificación de las
muestras
• Puede identificarse la muestra clínica de un paciente
con los datos de otro paciente y viceversa.
• Para prevenir este tipo de errores: formar el
personal que se ocupa de la obtención de las
muestras y tomar conciencia de las graves
repercusiones que este error puede tener para el
paciente.
• Identificar los tubos o recipientes de recolección de
las muestras inmediatamente después de obtener
las mismas.
Errores en la extracción de sangre:
Selección de agujas
• Calibre 19-23 es el más
utilizado.
• Limitar uso agujas calibre
25 a situaciones donde las
venas sean demasiado
frágiles para utilizar un
calibre 23 (en bebés o
geriatría).
• Agujas de calibre 25
pueden causar hemólisis.
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Errores en la Aplicación torniquete
• 4,5 a 6 cm por encima del sitio de la punción
venosa.
• El tiempo máximo en el brazo es de 1 minuto
• Tan pronto como la sangre comienza a fluir
soltar el torniquete.
• Puede ocurrir hemoconcentración - aumenta
concentración de grandes moléculas, células y
factores de coagulación.
• El bombeo del puño del paciente aumenta el
potasio y calcio iónico.
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)
Errores en las condiciones de la recolección de
la muestra clínica
Son errores que se producen muy frecuentemente en la fase
preanalítica
•
•
•
•
Extracción con recipiente incorrecto.
Volumen insuficiente de la muestra.
Error en recolección de la orina de 24 hs.
Extracción sanguínea siguiendo un orden inadecuado
de los tubos, provocando una contaminación con
anticoagulantes. Esto puede afectar a las mediciones
o exámenes in vitro.
La estrategia para evitar estos errores es la
formación del personal a cargo.
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Orden de utilización de los tubos
1. Tubo de cultivo de sangre
2. Tubo de coagulación
3. Tubo de suero con / sin
activador de coagulación
4. Tubo de heparina
5. Tubo con EDTA
6. Inhibidor Glucolítico
(fluoruro)
Recordar
mezclar por
inversión
varias veces
Volumen insuficiente de la muestra
• Cada tubo contiene una cantidad
específica del aditivo para un
volumen específico de sangre
• El llenado insuficiente o el llenado
excesivo del tubo altera la relación
sangre/aditivo. Por ej. la muestra
se coagula.
• Esto puede afectar a los resultados
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Volumen insuficiente de la muestra
• Los tubos con anticoagulante citrato son los más
sensibles al llenado insuficiente y puede llevar a la
dilución de la sangre.
• Por ej.: si se usan los resultados para ajustar la
medicación se pone al paciente en riesgo.
• Se debe llenar al menos el 90% del volumen
requerido.
• En los tubos con EDTA cuando la relación de
EDTA / sangre es demasiado alta los glóbulos
rojos se crenan.
• Esto afectará parámetros hematológicos y el
volumen de los glóbulos rojos (VCM) que
serán reportados falsamente como bajos.
Errores en las condiciones de la extracción
sanguínea y la recogida de la muestra clínica
• Hora de extracción inadecuada. Debe tenerse
en cuenta ritmos biológicos.
• Posición incorrecta durante la extracción
sanguínea.
• Contaminación de la muestra clínica con
infusiones intravenosas, por ejemplo suero
glucosado o suero salino o transfusiones.
• Hemólisis debida a una extracción sanguínea
dificultosa.
La estrategia para evitar estos errores es la
formación del personal a cargo.
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Hemólisis
Es la razón más común del rechazo de una muestra.
• La hemólisis Puede deberse a una
venopunción traumática.
• Extracción realizada de una zona con un
hematoma.
• Agitación demasiado vigorosa de los tubos
después de la recolección.
• La exposición al calor o frío intensos.
• Utilización de una aguja muy pequeña en la
extracción.
• Centrifugación antes de que se complete la
coagulación.
Hemólisis
Qué se altera?
• Los glóbulos rojos contienen 25 veces más
potasio que la porción líquida de la sangre
Otras pruebas afectadas por la hemólisis
• LDH, AST o GOT, ALT o GPT, fósforo, magnesio,
amoniaco, recuento glóbulos rojos,
hemoglobina, hematocrito, calcio
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Errores de conservación de la muestra clínica
• Cada variable biológica tiene un tiempo y una
temperatura óptimos de conservación.
Si esto no se considera puede dar lugar a
valores falsamente elevados o disminuidos.
Transporte de la
muestra
Conservación en el
laboratorio
Transporte de las muestras
• Con tº controlada (tº ambiente, refrigerado, o
termostatizado).
• Registro del tiempo transcurrido hasta arribo.
• Debe evitarse el exceso de agitación (hemólisis).
• De ser necesario centrifugar antes del traslado.
• Transportar tubos llenos en posición vertical.
• Proteger de la luz analitos fotosensibles.
• Cerrar herméticamente los recipientes de ser
necesario.
• Verificar el tiempo y condiciones en que pueden ser
guardadas las muestras antes de su procesamiento.
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Recepción de las muestras
• La llegada de las muestras al laboratorio
incluye su clasificación en función de las
mediciones in vitro solicitadas, centrifugación
y separación del suero o plasma y
preparación de alícuotas, cuando proceda.
• La automatización de este proceso minimiza
la producción de errores.
A esta etapa se debe un alto porcentaje de las causas de
rechazo de muestras clínicas debido a muestras no recibidas,
hemolizadas, coaguladas o insuficientes
Errores relacionados con el laboratorio clínico. Quím Clín 2007;26:23-8.
Errores en la entrada de datos en el sistema de
información del laboratorio clínico
• Se deben al fallo humano en la carga de
datos en el sistema de información del
laboratorio clínico o del traspaso entre
programas informáticos.
• Para evitarlos se debe valorizar el
trabajo del personal administrativo en
todo el proceso, y controlarlo
periodicamente.
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Errores en el procesamiento de las muestras
• La sangre sin alteraciones coagula
en 45 min. + / - 15 min.
• La sangre de pacientes con
terapia anticoagulante tardará
más tiempo en coagular.
• Los activadores de la coagulación
facilitan la coagulación completa,
pero no más rápida.
• Todos los tubos de sangre deben
mantenerse cerrados. Se previene
la evaporación y cambios de pH.
Errores en el procesamiento de las muestras
• Separar plasma / suero del contacto con
las células. CLSI recomienda un límite
máximo de 2 hs desde la recolección
para muchos analitos.
• El Suero / plasma no debe permanecer a
tº ambiente más de 8 hs.
• Si los análisis no han finalizado en 8 hs,
se recomienda refrigerar la muestra.
• Si los estudios no se completaron en 48
hs, se recomienda congelar la muestra.
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Errores en el procesamiento de las muestras
• Ej: en 2 hs el potasio se eleva de
manera significativa en el suero /
plasma de los tubos sin centrifugar.
• Recordar centrifugar todas las
muestras dentro de 2 hs de
recogidas.
• La refrigeración de muestras antes
de centrifugarlas no previene el
aumento de potasio.
Normas para evitar trasmisión de
infecciones en la extracción
• Usar guantes durante todos los
procedimientos de extracción de sangre
• Lavarse las manos después de quitarse los
guantes
• Siempre se debe usar guardapolvos.
• El material de extracción se debe descartar
inmediatamente después de su uso.
• Los descartadores para agujas o material con
filo deben estar tan cerca como sea posible
al lugar de uso.
• No utilizar la jeringa con la aguja para llenar
los tubos.
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Preparación del sitio de extracción
• Limpiar con alcohol.
• Utilizar círculos concéntricos a partir del
punto de punción.
• Permitir que se seque al aire para mejorar
el efecto antiséptico y prevenir hemólisis.
• Evitar contacto con el sitio desinfectado.
En Resumen…
• La fase preanalítica del proceso es compleja
y requiere una labor intensiva.
• A mayor número de pasos involucrados en el
proceso, más probable será cometer
errores.
• Ningún equipo sofisticado o personal de
laboratorio experto pueden obtener un
resultado que refleje el estado de salud
actual del paciente a partir de una muestra
alterada por colección o procesamiento
incorrecto.
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La prevención de estos
errores requiere una
intensa formación y
compromiso
del personal involucrado
en todas las etapas de la
obtención de las
muestras
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