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Dr. Alejandro Díaz Carrillo
Medicina del Enfermo en Estado Crítico
Medicina de Urgencias
Terapia Intensiva Fundación Clínica Médica Sur
Grupo Mexicano para el Estudio de la Medicina Intensiva
MONITOREO DE LA COAGULACIÓN.
COAGULACIÓN
• Proceso mediante el cual la sangre pasa de un estado líquido al de un
gel elástico.
• Es el resultado de la interacción de los elemento solubles y celulares de
la sangre completa y el endotelio.
Furie B, Furie BC. Mechanisms of thrombus formation.N England Med 2008; 359:938-949
MONITOREO DE LA COAGULACIÓN
MODELO DE LA “CASCADA”: 60´S
Flores-Rivera O, Meza-Márquez JM, Nava-López JA. Fisiología de la coagulación. Revista Mexicana de Anestesiología 2014; 37:5582-5586
MONITOREO DE LA COAGULACIÓN.
FALLAS DEL MODELO CASCADA…
• No explica la coagulación in vivo.
• Es un sistema integrado, dos vías interrelacionadas.
• Los procesos moleculares ocurren en las superficies de la células.
• No explica algunos aspectos fisiopatológicos.
Furie B, Furie BC. Mechanisms of thrombus formation.N England Med 2008; 359:938-949
MONITOREO DE LA COAGULACIÓN.
MODELO CELULAR
MONITOREO DE LA COAGULACIÓN.
MODELO CELULAR
Flores-Rivera O, Meza-Márquez JM, Nava-López JA. Fisiología de la coagulación. Revista Mexicana de Anestesiología 2014; 37:5582-5586
MONITOREO DE LA COAGULACIÓN.
Flores-Rivera O, Meza-Márquez JM, Nava-López JA. Fisiología de la coagulación. Revista Mexicana de Anestesiología 2014; 37:5582-5586
MONITOREO DE LA COAGULACIÓN.
Furie B, Furie BC. Mechanisms of thrombus formation.N England Med 2008; 359:938-949
MONITOREO DE LA COAGULACIÓN.
Johansson P. Coagulation monitoring of the bleeding traumatized patient. Curr Opin Anesthesiol. 2012: 25:235–241
MONITOREO DE LA COAGULACIÓN.
Johansson P. Coagulation monitoring of the bleeding traumatized patient. Curr Opin Anesthesiol. 2012: 25:235–241
MONITOREO DE LA COAGULACIÓN.
PRUEBAS ESTÁNDARES
•
•
•
•
•
•
•
TP
TTPa
TT
Fibrinógeno.
Test de fibrinólisis.
Recuento de plaquetas.
Tiempo de sangrado.
PRUEBAS VISCOELÁSTICAS.
• Tromboelasografía.
• Troboelastometría.
Davenport R, Khan S. Management of major trauma haemorrhage: treatment priorities and controversies. British Journal of Haematology. 2011; 155: 537–548
MONITOREO DE LA COAGULACIÓN.
MONITOREO DE LA COAGULACIÓN.
PRUEBAS ESTÁNDARES.
• Evalúa solo los primeros 60 segundos de la formación
del coagulo.
• Solo miden la coagulación plasmática y no la de la
sangre total.
• No valoran la calidad del trabajo plaquetario.
• No evalúan los sistemas fibrinolíticos.
• El TP, TTPa no evalúan la fibrinólisis.
• TP, TTPa, INR no son predictores de sangrado.
• Se realizan a 37º centígrados y con pH de 7.5
De Lange NM, Lance MD, De Groot R, Beckers EAM, Henskens YM, Scheepers HCJ. Obstetric hemorrhage and coagulation: an update. Thromboelastography,
thromboelastometry, and conventional coagulation tests in the diagnosis and prediction of postpartum hemorrhage. Obstetrical and Gynecological Survey. 2012; 67: 426–435.
MONITOREO DE LA COAGULACIÓN.
PRUEBAS DE VISCOELÁSTICAS.
• Medición dinámica y global.
• Integra las diferentes fases de la coagulación.
• Se realiza a temperatura del paciente (la hipotermia
esta considerada).
• Fácil de usar e interpretar.
• Resultados en pocos minutos.
• Guía para el uso de hemoderivados.
Collis RE, Collins EW. Haemostatic management of obstetric haemorrhage. Anaesthesia. 2015; 70:78–86
Besser MW, Ortmann E, Klein AA. Haemostatic management of cardiac surgical haemorrhage. Anaesthesia. 2015; 70 :87–95
MONITOREO DE LA COAGULACIÓN.
VISCOELÁSTICAS
ESTÁNDARES.
Valoración rápida de la coagulación.
Valoración tardía de la
Aplicable a pie de cama.
coagulación.
Diagnóstico rápido.
Dependiente de laboratorio.
Permite instauración de tratamiento
Diagnóstico tardío.
precoz.
Retraso del inicio del tratamiento.
De Lange NM, Lance MD, De Groot R, Beckers EAM, Henskens YM, Scheepers HCJ. Obstetric hemorrhage and coagulation: an update. Thromboelastography,
thromboelastometry, and conventional coagulation tests in the diagnosis and prediction of postpartum hemorrhage. Obstetrical and Gynecological Survey. 2012; 67: 426–435.
MONITOREO DE LA COAGULACIÓN.
TROMBOELASTOGRAFÍA.
Inicio del
coágulo
Ángulo
Alfa
R
Estabilidad del
coágulo
Fuerza del
coágulo
K
Coagulación
MA
LY30
Fibrinólisis
Thakur M, Ahmed AB. A review of Thromboelastography. Int J Periop Ultrasound Appl Technol. 2012; 1:25-29.
MONITOREO DE LA COAGULACIÓN.
TROMBOELASTOGRAFÍA.
Normal
Prolongada
(anticoagulación, déficit de factores)
Amplitud máxima disminuida
(trombocitopenia, antiagregantes plaquetarios)
Fibrinólisis.
Hipercoagulabilidad.
Coagulación Intravascular Diseminada.
(etapa temprana)
Coagulación Intravascular Diseminada.
(etapa tardía)
Thakur M, Ahmed AB. A review of Thromboelastography. Int J Periop Ultrasound Appl Technol. 2012; 1:25-29.
TROMBOELASTOMETRÍA.
MONITOREO DE LA COAGULACIÓN.
Dekker SE, Viersen VA, Duvekot A, de Jong M, Van Den Bron CE, Van de Ven PH, et al . Lysis onset time as diagnostic rotational
thromboelastometry parameter for fast detection of hyperfibrinolysis. Anesthesiology 2014; 121: 89–97.
MONITOREO DE LA COAGULACIÓN.
TROMBOELASTOMETRÍA
Dekker SE, Viersen VA, Duvekot A, de Jong M, Van Den Bron CE, Van de Ven PH, et al . Lysis onset time as diagnostic rotational
thromboelastometry parameter for fast detection of hyperfibrinolysis. Anesthesiology 2014; 121: 89–97.
MONITOREO DE LA COAGULACIÓN.
Dekker SE, Viersen VA, Duvekot A, de Jong M, Van Den Bron CE, Van de Ven PH, et al . Lysis onset time as diagnostic rotational
thromboelastometry parameter for fast detection of hyperfibrinolysis. Anesthesiology 2014; 121: 89–97.
MONITOREO DE LA COAGULACIÓN.
Dekker SE, Viersen VA, Duvekot A, de Jong M, Van Den Bron CE, Van de Ven PH, et al . Lysis onset time as diagnostic rotational
thromboelastometry parameter for fast detection of hyperfibrinolysis. Anesthesiology 2014; 121: 89–97.
MONITOREO DE LA COAGULACIÓN.
Dekker SE, Viersen VA, Duvekot A, de Jong M, Van Den Bron CE, Van de Ven PH, et al . Lysis onset time as diagnostic rotational
thromboelastometry parameter for fast detection of hyperfibrinolysis. Anesthesiology 2014; 121: 89–97.
MONITOREO DE LA COAGULACIÓN.
TROMBOELASTOMETRÍA
•
•
•
•
Test global y diferencial.
La muestra no precisa preparación.
Es fácil de usar en áreas críticas.
Resultado en menos de 15 minutos.
Dekker SE, Viersen VA, Duvekot A, de Jong M, Van Den Bron CE, Van de Ven PH, et al . Lysis onset time as diagnostic rotational
thromboelastometry parameter for fast detection of hyperfibrinolysis. Anesthesiology 2014; 121: 89–97.
MONITOREO DE LA COAGULACIÓN.
TROMBOELASTOMETRÍA
Permite identificar de forma rápida:
•
•
•
•
•
•
•
Déficit de factores.
Déficit de fibrinógeno.
Déficit de función plaquetaria.
Fibrinólisis.
Presencia de heparina.
Funcionalidad del fibrinógeno y las plaquetas.
Efecto positivo de la aprotinina sobre las plaquetas.
Dekker SE, Viersen VA, Duvekot A, de Jong M, Van Den Bron CE, Van de Ven PH, et al . Lysis onset time as diagnostic rotational
thromboelastometry parameter for fast detection of hyperfibrinolysis. Anesthesiology 2014; 121: 89–97.
CONCLUSIONES.
• El monitoreo de la coagulación debe ser dinámico y de
forma global.
• Las pruebas estándar solo evalúan la coagulación
plasmática in vitro por lo que deben utilizarse con reserva.
• Las pruebas de viscoelasticidad (TEG y ROTEM) miden la
coagulación de forma completa y en forma dinámica.
• El ROTEM además nos proporciona un test diferencial lo
que permitirá una terapia orientada.