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CLUB DE ATLETISMO GRUMOCS CALLOSA DE SEGURA
AUTORIZACIÓN DE MENORES PARA PATICIPAR EN EL EVENTO
DEPORTIVO DENOMINADO
“XXV CARRERA DE NAVIDAD CIUDAD DE CALLOSA DE SEGURA”
DÍA DE LA PRUEBA
HORARIO DE LA PRUEBA
NÚMERO DE DORSAL (a rellenar por la
organización)
03/01/2016
DESDE LAS 10:00 HASTA
FINALIZAR LAS PRUEBAS
DATOS DEL MENOR
NOMBRE Y APELLIDOS
DNI (si tiene)
FECHA DE NACIMIENTO
/
CATEGORÍA
/
NIÑO
NIÑA
CLUB/LOCALIDAD
AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES O TUTOR
PARENTESCO CON EL MENOR
NOMBRE Y APELLIDOS
DNI
TELÉFONO DE CONTACTO
DIRECCIÓN
FIRMA DEL PADRE/MADRE/TUTOR (El abajo firmante
se declara conocedor de las cláusulas de autorización y
lo firma como prueba de conformidad)
POBLACIÓN
CORREO ELECTÓNICO
CLÁUSULAS DE AUTORIZACIÓN
1. Qué el Padre/Madre/Tutor legal del niño/a con nombre arriba indicado, autoriza a la organización
de la “XXV Carrera de Navidad Ciudad de Callosa de Segura” (en adelanta evento) para suscribir
contrato de seguro con la compañía de seguros que decida la organización en el que conste como
asegurado el niño/a, con objeto de dar cobertura en caso de accidente y lesión producida por la
práctica deportiva durante el evento. Igualmente autorizo a la organización del evento y/u otras
empresas contratadas a tal efecto, para usar cualquier medio de difusión o cualquier otra forma de
archivo del niño/a o familiar con fines divulgativos y promocionales, sin derecho a
contraprestación económica alguna.
2. Que conozco y acepto íntegramente las condiciones de realización del evento, así como el
reglamento de la prueba colgada en su página web.
3. Que el/la menor de edad se encuentra en condiciones físicas adecuadas y suficientemente
preparado/a, para participar voluntariamente en su prueba correspondiente, no padeciendo,
enfermedad, defecto físico o lesión alguna que pueda agravarse y perjudicar gravemente su salud.
DOCUMENTO A ENTREGAR A LA RECOGIDA DEL DORSAL (en el caso de Clubes, será el representante,
autorizado o entrenador el que recogerá los dorsales correspondientes a dicho Club y firmará una
única autorización haciéndose responsable de éstos)