1. No category

INSCRIPCIÓN “I CAMPUCYCLING”
DATOS DEL ACAMPADO
Nombre y apellidos: ___________________________________________________
Fecha de nacimiento (dd/mm/año):______________________________________
DNI: ____________________
C/_______________________________________ nº ___________ piso________
CP______________ Provincia: ____________________
FICHA MÉDICA
Enfermedades y tratamientos (incluyendo los actuales, si los hubiera):
Alergias y/o intolerancias alimentarias que padezca y medicamentos a tomar en caso de aparecer:
Otras observaciones que debamos tener en cuenta (Por ejemplo: situación socio- psicológica que afecte al acampado o
al resto de participantes y que los responsables deberíamos conocer, órdenes de alejamiento…):
¿El acampado…
SI
NO
… servicio de Madrugadores?
...servicio de Continuadores?
…sufre vértigo?
…es propenso a mareos, jaquecas o
convulsiones?
…sabe nadar?
Especifique:
…tiene 33% o más de minusvalía?
Especifique:
…tiene expediente de menores?
Especifique:
Club Ciclista Arroyo-Avda. Telf: 639761445/ 607968797 –Arroyo de la Encomienda- 47195 – Valladolid
AUTORIZACIÓN “I CAMPUCYCLING”
D. /Dña. ________________________________________________________________________________
con DNI _____________________ y domicilio en ____________________________________________
nº______piso_______letra______CP___________ localidad______________________________________
Teléfono de contacto
_____________________ teléfono móvil _________________________________
Email____________________________ como padre/madre/tutor legal de ___________________________
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1. LE AUTORIZO A:
a. Asistir al I CAMPUCYCLING (AÑO 2016) organizado por el Club Ciclista Arroyo: del 18 al 22 julio del 2016.
b. Realizar todas las actividades y excursiones programadas por la organización.
c. En caso de sufrir alguna urgencia sanitaria y NO poder localizar a ningún responsable legal será el equipo médico
hospitalario el que decida lo más conveniente en cada caso.
d. (Si / No) Realizar fotografías y vídeos durante el Campamento del menor y su uso en revistas, medios sociales o
páginas web del Club Ciclista Arroyo.
2. COMPRENDO Y ME COMPROMETO A CUMPLIR ESTAS CONDICIONES GENERALES:
a. El 50% de la cuota de inscripción (Reserva) no se devolverá, mientras que el resto del importe se devolverá
exclusivamente si se comunica con 30 días de antelación al campamento – ambas condiciones pueden estar sujetas a
la decisión de la Junta Directiva del Club Ciclista Arroyo..
b. Los gastos derivados del uso indebido del mobiliario, bienes inmuebles, daños ocasionados a terceras personas, etc.
serán asumidos por el padre/madre/tutor legal del acampado quien lo abonará al Club Ciclista Arroyo.
c. En caso de expulsión de un acampado, los gastos corren a cuenta del padre/madre/tutor legal del acampado.
d. Durante el campamento queda estrictamente prohibido el uso de teléfonos móviles y otros dispositivos electrónicos.
e. En caso de negligencia u omisión en la cumplimentación de este documento completo, el Club Ciclista Arroyo no se
hace responsable de los problemas que puedan derivarse por ello.
f. Me comprometo a comunicar cualquier novedad o cambio de información que se produzca antes y durante la
realización del campamento.
g. Para la realización de salidas con el acampado por parte de un familiar, se deberá avisar al coordinador con 24H de
antelación para que no afecte a la dinámica diaria. El familiar que recoja al participante deberá ser el tutor/a legal o
tener en su poder la autorización legal del padre/madre/tutor legal del acampado y rellenar la “Autorización para el
abandono de la actividad”
En _________________, a ____de ______________de 2016
(Fdo: padre/madre/tutor/a)
Club Ciclista Arroyo-Avda. Telf: 639761445/ 607968797 –Arroyo de la Encomienda- 47195 – Valladolid