SOLICITUD DE SUBSIDIO POR INTERNACIÓN DE HIJO/A MENOR

SERVICIO DE SOLIDARIDAD
PROPUESTA N°:
SOLICITUD N°:
FECHA:
FIRMA:
ACLARACIÓN:
SOLICITUD DE SUBSIDIO POR INTERNACIÓN DE HIJO/A MENOR DE 18 AÑOS
REGLAMENTO DE SOLIDARIDAD – ARTICULO 51: La solicitud de este subsidio deberá ir acompañada del certificado
médico y constancia de internación o comprobante de pago de forma legal, según lo establecido en este Reglamento,
y especificándose si fuere internación en UTI.
Caso contrario no se considerará válido.
1- DATOS DEL/LA BENEFICIARIO/A.:
Socio/a:
Nombre/s y Apellido/s:
Fecha de nacimiento:
/
/
Edad:
Profesión:
Especialidad/es:
Relación familiar con el/la menor:
Lugar/es de trabajas
Estado Civil:
1
Tel/s.:
2
Tel/s.:
3
Tel/s.:
Domicilio particular:
Tel.Part.:
Diagnóstico/s del/la menor:
Tiempo de internación:
Médico tratante:
C.I.P. N°:
Localidad:
Celular N°:
/
/
hasta
/
/
Registro Profesional N°:
2- DATOS DEL/LA MENOR
Nombre y Apellido/s:
Fecha de nacimiento:
C.I.P. N°:
/
/
Edad:
Autorizo a depositar en Caja de Ahorro N°:
Firma del/la beneficiario/a
RESOLUCIÓN COMITÉ DE SOLIDARIDAD
Internación de hijo/a menor:
Tiempo otorgado:
Observación:
Acta N°
(
del Comité de Solidaridad
Secretario/a Comité de Solidaridad
Junio / 2014
) Días monto otorgado: Gs.
Fecha
/
/
Presidente/a Comité de Solidaridad