1. Ingeniería

FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombres y apellidos completo: _______________________________________
Número de Historia Clínica: ______________Número de DNI: ______________
Fecha y hora de la atención _________________________________________
Fecha de apertura de la Historia Clínica: _______________________________
Sexo _____Edad ____Lugar de Nacimiento _____________Fecha de nacimiento
__________Grado Instrucción_______________ Raza___________
Ocupación: ___________Religión:_________ Estado Civil: ________________
Lugar de procedencia ______________________________________________
Domicilio actual __________________________________________________
Nombre y apellidos del acompañante__________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL
Datos del Informante __________________________________________
Motivo de consulta
__________________________________________
Tiempo de enfermedad __________________________________________
Signos y síntomas principales _____________________________________
Relato cronológico ______________________________________________
Funciones biológicas ____________________________________________
ANTECEDENTES
Antecedentes Familiares:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Antecedentes Personales:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos Vitales. P.A. _______Pulso _________Temp. _____F.C. ______
Frec. Resp.________
Examen Clínico General ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Colegio Odontológico del Perú
Odontoestomatológico _____________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________
DIAGNÓSTICO (CIE 10)
Diagnóstico Presuntivo ______________________________
Diagnóstico Definitivo _______________________________
PLAN DE TRABAJO
__________________________________________________
__________________________________________________
PRONÓSTICO
__________________________________________________
TRATAMIENTO/RECOMENDACIONES
(Nombre genérico del medicamento, dosis, vía de administración, tiempo de
administración, cuidados, medidas higiénico- dietéticas, preventivas)
________________________________________________________________________
____________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
ALTA DEL PACIENTE
__________________________________________________
Nombres y apellidos del Profesional
__________________________________________________
Sello y Firma
Colegio Odontológico del Perú
NTS N° 045- MINSA/DGSP-V.01.
Norma Técnica de Salud para el uso del Odontograma
Colegio Odontológico del Perú