Historia clínica odontológica - Colegio Odontológico del Perú

FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombres y apellidos completo: _______________________________________
Número de Historia Clínica: ______________Número de DNI: ______________
Fecha y hora de la atención _________________________________________
Fecha de apertura de la Historia Clínica: _______________________________
Sexo _____Edad ____Lugar de Nacimiento _____________Fecha de nacimiento
__________Grado Instrucción_______________ Raza___________
Ocupación: ___________Religión:_________ Estado Civil: ________________
Lugar de procedencia ______________________________________________
Domicilio actual __________________________________________________
Nombre y apellidos del acompañante__________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL
Datos del Informante __________________________________________
Motivo de consulta
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Tiempo de enfermedad __________________________________________
Signos y síntomas principales _____________________________________
Relato cronológico ______________________________________________
Funciones biológicas ____________________________________________
ANTECEDENTES
Antecedentes Familiares:
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Antecedentes Personales:
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos Vitales. P.A. _______Pulso _________Temp. _____F.C. ______
Frec. Resp.________
Examen Clínico General ___________________________________________________________
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Colegio Odontológico del Perú
Odontoestomatológico _____________________________________________________
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DIAGNÓSTICO (CIE 10)
Diagnóstico Presuntivo ______________________________
Diagnóstico Definitivo _______________________________
PLAN DE TRABAJO
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PRONÓSTICO
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TRATAMIENTO/RECOMENDACIONES
(Nombre genérico del medicamento, dosis, vía de administración, tiempo de
administración, cuidados, medidas higiénico- dietéticas, preventivas)
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ALTA DEL PACIENTE
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Nombres y apellidos del Profesional
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Sello y Firma
Colegio Odontológico del Perú
NTS N° 045- MINSA/DGSP-V.01.
Norma Técnica de Salud para el uso del Odontograma
Colegio Odontológico del Perú