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Trastorno bipolar
Fase mixta
Dra. David (MIR2)
Dra. Sales (MIR2)
Dra. De Sousa (MIR2)
Anna Carnes (PIR2)
Sesión clínica de L´Acadèmia – 16 de Enero de 2013.
Barcelona.
Guión
Caso clínico
Revisión de la fase mixta
Revisión del tratamiento
de la fase mixta
Revisión
sobre el insight
Caso clínico: Antecedentes
y Mujer 68 años, ingresa en UHA por intencionalidad autolítica. y Antecedentes:
• Medico‐quirúrgicos: Hipotiroidismo congénito con bocio difuso. Insuficiencia renal crónica.
• Familiares: TUS‐ cocaína en familiar 1er grado.
• Psicobiografía breve: Viuda desde hace 6 años. Madre de 3 hijos. Actualmente vive en una residencia
Caso clínico: Antecedentes psiquiátricos
Compatible con TB tipo II
Manía
Retirada Li
TEC
Hipomanía
Eutimia
Hipotimia
Mayo’12
Depresión
Nov’85
Mayo’92
Oct’80
Abril’87
Nov’89
Caso clínico: Enfermedad actual
Desde retirada del litio y a pesar de ajustes en el tratamiento
psicofarmacológico, presenta empeoramiento anímico
con hipotimia, apatía, abulia y anhedonia.
También refiere aumento de la desconfianza
con ideación delirante de perjuicio, culminando en un intento
autolítico por defenestración el mismo día del ingreso.
Caso clínico: Exploración psicopatológica
Al ingreso
se valoró como trastorno bipolar,
Humor y conducta MANÍACA:
episodio
actual depresivo con síntomas
Verborrea. Presión al habla. psicóticos.
Disminución necesidad de sueño.
Síntomas y conductas COGNITIVAS:
Taquipsíquia. Desorganización. Inatención. Confusión.
Síntomas PSICÓTICOS:
Delirio autorreferencial. Alucinaciones auditivas.
DISFORIA. Síntomas negativos:
Hipotimia. Apatía. Abulia. Ansiedad. Irritabilidad. Hiporexia. Pensamientos de muerte. Tratamiento durante el ingreso
ESCITALOPRAM 20 mg + AGOMELATINA 25mg+ VALPROATO 600 mg/d Ingreso
Humor y conducta MANÍACA:
Euforia. Grandiosidad‐ Presión al habla. Aumento libido. Disminución VENLAFAXINA 75 mg/d + VALPROATO 600 mg/d.
necesidad de sueño…
Síntomas y conductas COGNITIVAS:
Taquipsíquia. Desorganización. Inatención. Confusión.
Síntomas PSICÓTICOS:
Delirio autorreferencial. Alucinaciones auditivas.
DISFORIA. Síntomas negativos:
Hipotimia. Apatía. Abulia. Ansiedad. Irritabilidad. Hiporexia. Pensamientos de muerte. Caso clínico: Evolución de los síntomas
Humor y conducta MANÍACA:
Verborrea. Presión al habla. Disminución necesidad de sueño.
Síntomas y conductas COGNITIVAS:
Taquipsíquia. Desorganización. Inatención. Confusión.
Síntomas PSICÓTICOS:
Delirio autorreferencial. Alucinaciones auditivas.
DISFORIA. Síntomas negativos:
Hipotimia. Apatía. Abulia. Ansiedad. Irritabilidad. Hiporexia. Pensamientos de muerte. Introducción a la Fase Mixta
Kraepelin (1907) ESTADO MIXTO
Síntomas depresivos
+
Síntomas maníacos
Evolución natural de la enfermedad.
Aparición en fases avanzadas.
SEIS SUBTIPOS:
Depresión con fuga de ideas
Depresión excitada
Manía ansioso‐depresiva
Mania no productiva
Manía inhibida
Estupor maníaco
Dificultad para el diagnóstico.
Definiciones categóricas y Diagnóstico
No hay criterios unificados para el diagnóstico.
La prevalencia de los episodios mixtos varía segun la definición utilizada.
Mín 2 sem
Mín 1 sem
+ RESTRICTIVA ‐ RESTRICTIVA
Episodio maníaco + Episodio depresivo mayor
MANÍA MIXTA O DISFÓRICA:
Episodio maníaco + tres síntomas depresivos
Vieta, 2010.
Sintomatología frecuente y Diagnóstico
Fase Mixta Combinación variada de síntomas maníacos y depresivos
‐ Hiperactividad
‐ Irritabilidad
‐ Pensamiento melancólico
‐ Inquietud psicomotriz
‐ Llanto y labilidad emocional
‐ Insomnio global
‐ Ideación de culpa
‐ Taquipsíquia y verborrea
Trastorno Bipolar Tipo I
Asociación entre temperamento ansioso o depresivo y desarrollo de fases mixtas
TEMPERAMENTO
ANSIOSO
DEPRESIVO
ESTADO MANÍACO
CICLOTÍMICO
M
I
X
T
O
IRRITABLE
ESTADO DEPRESIVO
HIPERTÍMICO
Akiskal et al., 1992
Perugi et al., 1997
Görthe et al, 2007
Polaridad del episodio mixto: Importancia en evolución y pronóstico de la enfermedad
Depresiva
Maníaca
Nivel educativo alto
Comorbilidad con alcohol Uso antidepresivos
y benzodiazepinas
Ciclación rápida
Recurrencia/ recaída
Adherencia terapéutica
Tasa suicidio
Azorin et al., 2012
Características de los episodios mixtos
EPIDEMIOLOGÍA Y CLÍNICA
‐ Mujeres
‐ Inicio en edades más
tempranas, mayor duración de la enfermedad.
‐ Síntomas psicóticos graves. COMORBILIDAD
‐ Trastorno por uso de sustancias: alcohol
‐ Trastorno de personalidad
EVOLUCIÓN
‐ Peor respuesta al tratamiento
farmacológico con recuperación más lenta. ‐ Mayor riesgo de recaídas que requieren
hospitalizaciones y peores remisiones
interepisódicas. ‐ Tendencia a la ciclación rápida.
‐ Mayor riesgo de suicidio.
Mayor gravedad y peor pronóstico
Gonzalez Pinto et al., 2007
Röttig et al., 2007
Cassidy et al., 2008
Cassidy and Caroll, 2001
Perugi et al., 1997
Lish et al, 1994
Caso clínico: Tratamiento durante el ingreso
Humor y conducta MANÍACA:
Verborrea. Presión al habla. Disminución necesidad de sueño.
Síntomas y conductas COGNITIVAS:
Taquipsíquia. Desorganización. Inatención. Confusión.
SE RETIRA VENLAFAXINA
RISPERIDONA 6 mg/d
DISFORIA. Síntomas negativos:
Hipotimia. Apatía. Abulia. Ansiedad. Irritabilidad. Hiporexia. Pensamientos de muerte. Síntomas PSICÓTICOS:
Delirio autorreferencial. Alucinaciones auditivas.
Caso clínico: Tratamiento durante el ingreso
Humor y conducta MANÍACA:
Verborrea. Presión al habla. Disminución necesidad de sueño.
Síntomas y conductas COGNITIVAS:
Taquipsíquia. Desorganización. Inatención. Confusión.
Síntomas PSICÓTICOS:
Delirio autorreferencial. Alucinaciones auditivas.
DISFORIA. Síntomas negativos:
Hipotimia. Apatía. Abulia. Ansiedad. Irritabilidad. Hiporexia. Pensamientos de muerte. Caso clínico: Tratamiento durante el ingreso
CLOMIPRAMINA 50 mg/d
+
Se añade TEC (5 sesiones)
EUTIMIA (tras 2 meses de ingreso)
Diagnóstico y Tratamiento al alta: Tr. Bipolar tipo I
Valproato 300 mg 1‐0‐1
Clomipramina 50 mg 0‐0‐1
Lormetazepam 2 mg 0‐0‐1
Caso clínico: Evolución
Insomnio
Inquietud
Alteraciones conductuales
Ene
Feb
Mar
Abr
May Jun
TEC
Clomipramina 50 mg/d
Valproato 600 mg/d
Lormetazepam 2 mg /d
Jul
Ago
Sept Oct
Olanzapina 20 mg/d
Valproato 300 mg/d
Lormetazepam 2 mg /d
Neurología – descartar demencia
Endocrinología – nódulo tiroideo
Revisión Bibliográfica del Tratamiento
MANEJO T. BIPOLAR (Guías Basadas en Consenso/Evidencia)
F. Aguda
Manía
Mixta
Depresión
Ludovic Samalin, et al. 2012
Mantenimiento
1ª Litio/Valproato + APs
- Suspender AD
- Mayoría: tratar como
fase maníaca.
1ª - Quetiapina
2ª - Lamotrigina (Profilaxis)
Litio
- No consenso.
- Depende de realidad
clínica.
- Tratamiento secuencial
con fármacos que
disminuyan la recurrencia.
Revisión Bibliográfica del Tratamiento
MANEJO T. BIPOLAR (Guías Basadas en Consenso/Evidencia)
Según características clínicas 1. Cuadro psicótico
Antipsicóticos atípicos.
2. Riesgo suicidio
Litio
3. Ciclador rápido
No dar antidepresivo
Combinar estabilizantes del estado de ánimo
4. Tipo Tr. Bipolar
I - Unipolar: Suspender Antidepresivos
II – Antidepresivos (ISRS)
4. Adherencia terapéutica
Antipsicóticos atípicos depot
5. Riesgo embarazo
No litio ni algunos anticonvulsivantes.
Ludovic Samalin et al. 2012
Revisión Bibliográfica del Tratamiento
Según la gravedad del cuadro de la fase mixta:
Moderado
Severo
Resistente
Divalproato
Litio o
Olanzapina
Divalproato
o
Litio
+
Antipsicótico
atípico
Carbamazepina
Clozapina
TEC
Oxcarbazepina
Ludovic Samalin, et al. 2012 Vieta, 2005
Revisión Bibliográfica del Tratamiento
Resumen de fármacos eficaces en manía mixta/disfórica:
Mayor evidencia
Evidencia moderada
Menor/ no evidencia
‐Aripiprazol
‐Asenapina
‐Haloperidol
‐Olanzapina
‐Quetiapina
‐Risperidona
‐Ziprasidona
‐Acido valproico
‐Carbamazepina
Litio
Lamotrigina
Paliperidona
Roger, 2012
APA, 2005
Revisión bibliográfica del Insight
• Clásicamente se ha evaluado en pacientes con esquizofrenia o trastornos psicóticos.
• Una falta de insight se ha demostrado que supone1:
–
–
–
–
Peores resultados clínicos.
Deterioro funcionamiento psicosocial.
Peor cumplimiento terapéutico.
Mayor riesgo de comportamientos violentos y suicidas.
• Se ha encontrado que el insight es dependiente del estado de ánimo2. FASE MANÍACA
1 Yen et al. 2008
2 Mathew et al. 2009; Varga et al. 2006
I
N
S
I
G
H
T
Revisión bibliográfica del Insight y Trastorno Bipolar
• Pacientes con trastorno bipolar y síntomas psicóticos tienen peor insight.
• A mayor duración de la enfermedad, mayor capacidad de insight.
• Psicoeducación, eficacia demostrada en fase de eutimia.
• Pacientes en remisión tienen mejor insight.
Yen et al. 2004, 2008 Colom, 2002
Revisión bibliográfica del Insight, calidad de vida, funcionamiento cognitivo y Trastorno Bipolar
• Sujetos con peor insight tenían mayor deterioro en el funcionamiento cognitivo1. • Peor insight y peor conciencia de enfermedad en sujetos con TB e historial de síntomas psicóticos, pero mejor atribución de síntomas2. • Mejor insight está relacionado con mayor presencia de síntomas depresivos2.
• Velocidad de procesamiento como variable predictora2.
• CI premórbido elevado está asociado con menor reconocimiento de la necesidad de tratamiento2.
1 Dias et al. 2008
2 Van Der Meer et al. 2011
Conclusiones
1.
2.
3.
4.
Los episodios mixtos confieren una mayor gravedad y peor pronóstico al trastorno bipolar.
La presencia de una fase mixta implica el diagnóstico de trastorno bipolar tipo I.
Según las guías, en el tratamiento de la fase mixta se recomienda el uso de eutimizantes y antipsicóticos.
El predominio de fase depresiva se ha asociado con mejor insight.