UNIVERSIDAD NACIONAL DEL COMAHUE Centro Regional Universitario Bariloche DEPARTAMENTO DE BIENESTAR MAIL: [email protected] Lunes a Viernes de 9 a 13 hs. AÑO INGRESO 2016 DATOS PERSONALES Apellido/s y Nombre/s_____________________________________ C.I. - D.N.I Nº ________________________________________ Edad:__________ Domicilio:_______________________________________________ Pcia.:______________ Localidad:______________________________________ Nacido en:______________________________________________ Estado Civil:_____________________________________Hijos: Tel.:_______________ Trabaja?: __________ O Social:_________________________(Nom):______________________ Deportes?:_____ (_________________) Arte o Hobby ___________ (______________________________) ______________________________________________ FICHA MEDICA completada POR SU MÉDICO DE CABECERA ANTECEDENTES EXAMEN FISICO - Datos Positivos A. Patológicos___________________________________________ Examen Clínico Exámenes Clinicos: A. Alérgicos-Respiratorios:________________________________ A. Quirúrgicos:__________________________________________ Exámen Ortopédico: A. Traumáticos:__________________________________________ Columna: Presión Arterial:_______ Pulso:________Peso:_______Talla:______ Hernias / Criptorquidia: Actividades Físicas Restringidas: LOCALIDAD: _______________________________________ ________________________________________________ Fecha:______/______/20______,- OBS:____________________________________________ __________________________ ________________________________________________ Firma y sello del Profesional.