Firma del solicitante:
FORMULARIO IVE-BA-01 SUPERINTENDENCIA DE BANCOS DE GUATEMALA FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES - Persona o Empresa Individual No. de trámite: Notario (No aplica para formalización de vehículos): INTERNO EXTERNO 3. DATOS DE LA PERSONA OBLIGADA BANCO AGROMERCANTIL 3.2 Nombre de la central, sucursal o agencia donde se 1. Lugar: 2. Fecha (dd/mm/aaaa): 3.1 Razón Social y Nombre Comercial: FINANCIERA AGROMERCANTIL ARRENDADORA AGROMERCANTIL MERCOM BANK ASEGURADORA AGROMERCANTIL 4. DATOS DEL PRODUCTO O SERVICIO SOLICITADO solicita el producto o servicio: 4.1 Producto o Servicio: FIDUCIARIO LEASING HIPOTECARIO 4.2 Moneda: QUETZALES US DÓLARES EUROS € Forma de pago de capital: (para vehículos sólo aplica mensual) MENSUAL Monto solicitado: TRIMESTRAL DEUDOR QUINCENA SEMESTRAL Destino: Plazo: PRENDARIO FIN DE MES ANUAL OTRA Destino original del crédito en caso de sustitución Municipio en donde se invertirán los fondos de deuda: solicitados: Descripción de Garantía Fiduciaria (nombre completo del codeudor y Cédula o DPI (en caso se requiera): CODEUDOR Descripción de Garantía Hipotecaria (Llenar lo siguientes datos sólo en caso de estar solicitando este producto): Descripción: Finca: Dirección completa y exacta: Folio: Libro: Departamento: Area construida: Propietario: SI Tiene gravamen actualmente y con quién?: Valor comercial: NO Monto: 4.3 Otras operaciones con el Grupo Financiero Agromercantil: Sociedad Financiera Leasing/Arrendadora Casa de Cambio Empresa de Seguros Almacén Gral. Depósito Empresa de Fianzas Primer nombre: F Saldo: Tarjeta de Crédito Otros (especifique) Apellido de casada: Estado Civil: Edad: 5.3 Nacionalidad: 5.4 Profesión u oficio: 5.5 Tipo de documento de identificación: 5.6 Casa de Bolsa Factoraje Offshore Segundo nombre: 5.2 Fecha de nacimiento o inscripción (dd/mm/aaaa): Sexo: M Plazo: 5. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE Segundo apellido: 5.1 Primer apellido: Area total: Número: Lugar de emisión: Dirección particular completa: (calle o avenida, casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio, departamento y país): Dirección para recibir correspondencia: (calle o avenida, casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio, departamento y país): 5.7 NIT: ¿Vive y trabaja en el mismo lugar?: 5.8 Teléfonos de residencia: Trabajo: SI NO 5.9 Fax: Celular: 5.10 Correo electrónico/E-mail: Número de dependientes: Licencia de conducir (tipo y número): Número de hijos y edades: Posee seguro: SI Empresa en que labora Nombres y apellidos completos de cónyuge: (cónyuge): Teléfono trabajo NO Vida Médico Salario (cónyuge): (cónyuge): (completar únicamente para préstamos con garantía real, hipotecarios y prendarios) Vivienda: Propia Pago mensual: Amortizándose Familiar Huésped Nombre y teléfono del dueño de la casa donde habita: 5.11 El solicitante actúa SI en nombre propio: NO Tiempo de residir: Inquilino Nombre del banco y saldo que adeuda: 5.12 Si la respuesta es negativa proporcionar información de la persona en nombre de quien actúa: 5.12.1 Nombre completo de la persona y/o Razón Social de la entidad: 5.12.2 Fecha de nacimiento o fecha de creación o constitución (dd/mm/aaaa): 5.12.3 Nacionalidad: 5.12.4 Tipo de documento de identificación: Número: Lugar de emisión: 5.12.5 Número de Identificación Tributaria (NIT): 5.12.6 Teléfonos: 5.13 ¿El solicitante es Persona Expuesta Polìticamente (PEP)? SI NO (Si la respuesta es afirmativa, llenar el formulario DDA para PEP's) SI 5.14 ¿El solicitante es padre, madre, hermano(a), cónyuge, hijo(a) de una Persona Expuesta Políticamente? NO 5.15 Si la respuesta del numeral 5.14 es afirmativa, proporcionar la siguiente información: 5.15.1 Parentesco o afinidad con la PEP: Padre Madre Hermano (a) Cónyuge Hijo(a) 5.15.2 Nombre completo de la persona que origina la relación de PEP: 5.15.3 Institución donde labora: 5.15.4 Cargo que desempeña la PEP: 6. DATOS DE OTROS FIRMANTES (No aplica para créditos) 6.1 Existen otros firmantes en el productos o servicio: SI NO (De ser afirmativa la respuesta, completar el formulario de firmante adicional) 7.1 Comerciales: (nombre de las empresas) 7. REFERENCIAS DEL SOLICITANTE Monto: Plazo: Saldo: 1. Q - 2. Q - 3. 7.2 Bancarias: (nombre de los bancos) Monto: 1. 2. 3. 7.3 Laborales (Nombre de los dos últimos patronos): 1. 2. 7.4 Personales (nombre de dos personas que no sean familiares): Plazo: Q Saldo: Q Q Teléfono: Deudor / Codeudor: Teléfono: Deudor / Codeudor: - Teléfono: Tiempo laborado: Teléfono: Relación: 1. 2. Firma del solicitante: 1 de 4 ESTADO PATRIMONIAL 8. INFORMACION ECONOMICO-FINANCIERA DEL SOLICITANTE 8.1 Actividad económica del solicitante: 8.1.1 Trabaja en relación de dependencia (si la SI NO respuesta es negativa pase al numeral 8.1.7) 8.1.3 Puesto que desempeña (actividad a que se dedica): Fecha de Ingreso: Jefe inmediato: 8.1.5 Teléfonos trabajo: SI NO negativa pase al numeral 8.3) 8.1.8.7 Teléfonos: 8.1.6 Fax trabajo: 8.1.8 DATOS DEL NEGOCIO 8.1.8.3 NIT de la empresa: 8.1.8.5 Fecha de inicio de operaciones: Tiempo de laborar: 8.1.4 Dirección completa del trabajo (calle o avenida, casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, mun., depto. y país): 8.1.7 ¿Tiene negocio propio? (si la respuesta es 8.1.8.2 Patente de Empresa Número: 8.1.2 Empresa o institución donde trabaja: Salario: 8.1.8.1 Nombre: 8.1.8.4 Dirección completa(calle, av., col., sector, mz., mun., depto y país): 8.1.8.6 Objeto (actividad a que se dedica, no lo que dice la patente): 8.1.8.8 Fax: 8.2 Sector de la economía en que el negocio que posee el solicitante desarrolla su actividad (industria, comercio, agricultura, otros): Principales clientes: Teléfono: Principales proveedores: 1- 1- 2- 2- Teléfono: De poseer más clientes y proveedores, detallarlos en hoja separada, firmada. 8.3 Ingresos mensuales aproximados: Q - 8.5 Fuentes de ingresos adicionales a los anteriores (Empleo, negocio propio, 8.4 Egresos mensuales aproximados: Alquiler/ pago de casa Q - Alimentos Q - Pago de préstamos Q - Colegiatura Q - Pago de vehículos Q - Transporte Q - Q - Pago de tarjeta de créd. Q - Seguros Q - Q - Agua, luz, teléfono Q - Recreación Q - Q - Otros gastos Q - Q - GRAN TOTAL Q servicios profesionales, arrendamiento de inmuebles, docencia, otra fuente, especifique:) ACTIVIDAD MONTO GRAN TOTAL - Deudor debe completar Flujo de Fondos Proyectado. Deudor y Codeudor: si poseen negocio o empresa propia deben adjuntar los dos últimos estados financieros y parciales a la fecha más reciente, un breve historial y descripcion del negocio, así como completar el formulario de Flujo de Fondos Proyectado anexo a esta solicitud. ACTIVO CAJA Y BANCOS EFECTIVO Cuentas en: Q Banco No. cuenta Tipo de cuenta - Moneda Saldo 1 2 3 INVERSION EN ACCIONES Emisor Cantidad y Participación Valor Nominal Valor en Libros Valor comercial estimado Año Placas Garantía préstamo SI NO SI NO 1 2 VEHICULOS: TOTAL QUE POSEE: Marca 1 2 Valor comercial estimado INMUEBLES: 1. Descripción: Libro: Dirección completa y exacta: Departamento: Tiene gravamen SI 2. Descripción: Libro: Monto: Plazo: Tiene gravamen SI 3. Descripción: Saldo: Valor estimado del inmueble Finca: Monto: Plazo: Folio: Saldo: Valor estimado del inmueble NO Dirección completa y exacta: Departamento: Folio: NO Dirección completa y exacta: Departamento: Libro: Finca: Tiene gravamen SI Finca: Monto: Plazo: Folio: Saldo: Valor estimado del inmueble NO OTROS ACTIVOS: Cuentas por cobrar Q - Mercaderías Q - Semovientes Menaje casa Q - Cultivos Q - Otros Mobiliario y equipo Q - Maquinaria Q - Q Q - TOTAL OTROS ACTIVOS TOTAL DEL ACTIVO El deudor y/o codeudores deberán reportar alguno de sus bienes inmuebles libre de gravámenes Q Q - De poseer más inmuebles, vehículos o acciones, detallarlos junto con los otros activos en hoja separada, firmada. PASIVO Y PATRIMONIO PRESTAMOS TOTALES Vigente Banco / Empresa SI NO SI NO SI NO Destino Fecha concesión Valor inicial Q - Saldo Actual Q - TARJETAS DE CREDITO Vigente SI SI Emisor Fecha en que la obtuvo NO NO DEUDAS COMERCIALES (Compras al crédito) Vigente Empresa SI NO SI NO SI NO Teléfono Fecha de la compra OTRAS CUENTAS POR PAGAR (*) Descripción Descripción * De poseer más pasivos, detallarlos en hoja separada, firmada. Total Activo (-) Total Pasivo Firma del solicitante: Límite Q Saldo Actual - Q Valor inicial TOTAL DEL PASIVO PATRIMONIO NETO - Saldo Actual Q Q 2 de 4 De acuerdo a la ampliación del artículo 47, 50, 55, 56 y 58, de la Ley de Bancos y Grupos Financieros y su Reglamento, aprobado por la Junta Monetaria en Resolución JM-182-2002, para atender su crédito y el de las empresas o personas relacionadas con usted, es indispensable que proporcione la siguiente información: A. Posee acciones en el Grupo Financiero Agromercantil: SI NO B. Indique si participa en el capital pagado de alguna empresa: SI NO Cuántas?: ______________ Si la respuesta anterior es afirmativa, detalle las empresas en las que usted tiene participación: Nombre completo o Razón Social de la empresa Nombre comercial Siglas N.I.T. % Participación en capital Gerente General C. Si usted ejerce en alguna empresa cualesquiera de los cargos de: Director, Representate Legal, Administrador Unico, Gerente General o Factor, proporcione la siguiente información: Nombre completo o Razon social de la empresa 8.6 Nombre comercial Siglas N.I.T. Servicios bancarios a utilizar con mayor frecuencia Monto promedio mensual Productos o servicios (indicar rangos) "Q" "US$" Euros "€" Cargo Parámetros Quetzales "Q" Rangos A B C D E F Depósitos en efectivo Retiros en efectivo Envío de transferencias Recepción de transferencias Compra Cheques de Gerencia Depósitos monetarios de a 0.01 40,000.01 80,000.01 160,000.01 400,000.01 4,000,000.01 40,000.00 80,000.00 160,000.00 400,000.00 4,000,000.00 en adelante Depósitos ahorro Banca a través de Internet Depósitos a plazo Cajilla de seguridad Dolares "US$" / Euros "€" Tarjetas débito Rangos A B C D E F Tarjetas crédito Créditos Compra de divisas Venta de divisas Inversiones en valores Fideicomisos Otros (especifique) 8.7 Otros datos del solicitante Procedencia de los fondos para el inicio de relación: de a 0.01 5,000.01 10,000.01 20,000.01 50,000.01 500,000.01 5,000.00 10,000.00 20,000.00 50,000.00 500,000.00 en adelante Procedencia de los fondos a manejar: Propósito del producto o servicio: 8.8 Beneficiarios: Nombre Completo Parentesco Porcentaje FLUJO DE FONDOS PROYECTADO Fecha: INGRESOS AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4 AÑO 5 AÑO 6 AÑO 7 AÑO 8 AÑO 9 AÑO 10 Disponibilidad acumulada año anterior SALARIOS RENTAS COMISIONES OTROS: Suma ingresos + disponibilidad Q - Q - Q - Q - Q - Q - Q - Q - Q - Q - Suma egresos Q - Q - Q - Q - Q - Q - Q - Q - Q - Q - INGRESOS-EGRESOS Q - Q - Q - Q - Q - Q - Q - Q - Q - Q - acumulada año anterior EGRESOS: GASTOS PERSONALES GASTOS FAMILIARES ALQUILER/PAGO DE VIVIENDA PRESTAMOS ACTUALES (CAP. + INT) PRESTAMO NUEVO (CAP. + INT.) OTROS: SUPUESTOS Y/O CONSIDERACIONES: (Justificación de los montos consignados y razón por la que se originan incrementos o disminuciones en cada uno de los rubros de ingresos y gastos ) * Adjuntar hoja adicional si el plazo de la obligación es mayor a 10 años. FORMA DE DESEMBOLSO: (detallar con letra clara y legible si desea Cheque de Caja o crédito a Cuenta) Solicito que en caso me sea concedido el crédito, el acreedor me entregue los fondos de la forma siguiente: Cheque de Caja A nombre de: Crédito a Cuenta Número de Cuenta Otra Especifique: BAM Mercom La comisión por la emisión del cheque de caja será cubierta por el Cliente, siempre que no sea para sustitución de deuda. 3 de 4 Firma del solicitante: REQUISITOS GENERALES PARA OTORGAR CRÉDITO PARA PERSONAS INDIVIDUALES EN RELACIÓN DE DEPENDENCIA Y COMERCIANTES INDIVIDUALES NOTA: Los mismos requisitos deben cumplirse para los codeudores Solicitud de crédito debidamente llena y firmada ADICIONALMENTE ADJUNTAR PARA: REQUISITOS GENERALES PARA TODOS LOS CREDITOS FIDUCIARIO HIPOTECARIO LEASING PRENDARIO Tres últimos estados de cuenta bancarios completos que reflejen ingresos reportados Estado patrimonial debidamente lleno y firmado (incluido en el formulario) Constancia de ingresos reciente membretada, firmada y sellada (en original) Copia de Patente de Comercio de Empresa (para comerciante individual ) Fotocopia del Documento de Identificación Fotocopia de Carné de incripción a la SAT (NIT) Ultimo recibo de agua, luz o teléfono que evidencia su residencia Extranjeros acreditar residencia o presentar documentación de mandatario en Guatemala y Declaración de impuestos del último año Copias de documentos de soporte en caso de reportar otros ingresos Si posee negocio o empresa propia adicionar estados financieros de los dos últimos períodos y parciales a la fecha más reciente, así como un breve historial y descripcion del negocio. Flujo de Fondos Proyectado (Hoja anexa al formulario). Deudor debe completar en toda solicitud. Codeudor únicamente si tiene negocio o empresa propia. Listado de clientes y proveedores con No. de tel. y nombre de contacto (Detallar en hoja firmada) Fotocopia del Documento de Identificación del propietario del inmueble (si la propiedad no pertenece al solicitante) y usufructuario, si lo hubiese. Proforma de equipo Cotización vehículo EN CASO DE CALIFICAR PARA CREDITO HIPOTECARIO SE HARA NECESARIO LO SIGUIENTE Avalúo o dictamen reciente original elaborado por el Banco o por empresa valuadora autorizada por éste. Certificación reciente del inmueble objeto de la garantía, emitida por el Registro de la Prop. Certificación Nomenclatura del inmueble, extendida por el Depto. de Catastro Municipal Plano del registro del inmueble Copia del último mes de los recibos de IUSI, agua, luz y teléfono de la garantía ofrecida Contratar con Seguros Agromercantil: - Póliza de seguro Vida Deuda - Póliza sobre las construcciones puestas en garantía. En caso de contar con uno, endoso. presentar 9.1 9. DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR AL FORMULARIO DE INICIO DE RELACIONES Cuando el espacio del formulario sea insuficiente, sírvase incluir la información en hojas por separado, indicando el numeral al que corresponde. 9.2 Anexar al presente formulario la siguiente documentación: 9.2.1 Fotocopia de los documentos de identificación de los firmantes de la cuenta, crédito u otra relación. 9.2.2 En caso de ser extranjeros una fotocopia del documento que acredite la condición migratoria cuando sea aplicable (pasaporte, tarjeta de visitante, pase especial de viaje, etc.). 9.2.3 Fotocopia de un recibo, ya sea de agua, luz o teléfono (no celular) u otro servicio similar, u otro documento similar que registre la dirección de la residencia reportada por el (los) solicitante (s). 9.2.4 En caso de poseer negocio propio adjuntar fotocopia de Patente de Comercio y de Empresa y del formulario de inscripción a la SAT o carné; además, debe presentar una certificación firmada y sellada por el Contador en la cual indique sus ingresos mensuales. 9.2.5 Constancia de Ingresos en hoja membretada, en original, firmada y sellada por el Contador de la Empresa o el Jefe de Recursos Humanos, en donde se indique la fecha en que ingresó a laborar, su puesto y sueldo mensual, si gana comisiones, con su detalle respectivo (para relación de dependencia); en caso de tener un año de laborar actualmente, deberá presentar constancia de ingresos membretada original, firmada y sellada del trabajo anterior. 9.2.6 Plan de financiamiento con la firma de aceptación de las condiciones (aplica únicamente para financiamiento o arrendamiento de vehículo). 9.2.7 Estados de cuenta bancarios de los últimos 3 meses. Si son de reposición tienen que tener el sello del banco y la firma de la persona que lo extiende. 9.2.8 Documentos de soporte dependiendo del destino del crédito (carta de venta, presupuesto construcción, estados de cuenta a consolidar, etc.) Tomar nota que con el Nombre y NIT que ingrese la solicitud, saldrá la Escritura y las Facturas, por lo que se recomienda revisar esta solicitud antes de ser entregada ya que no se podrán cambiar una vez realizadas las mismas (aplica para crédito de vehículo únicamente). 10. OBLIGACIONES DEL SOLICITANTE 10.1 Me comprometo a informar de inmediato al Banco cuando se produzca cambio en la información personal, financiera y patrimonial consignada en este formulario y cuando se produzca un cambio significativo en el movimiento de fondos reportados, al menos una vez al año. Para el efecto, por cambio significativo en el movimiento de fondos se entenderá cuando la cantidad reportada aumente o disminuya con respecto al rango indicado inicialmente en el numeral 8.6 10.2 Declaro que los datos aquí son correctos y autorizo al Banco a verificar la información proporcionada en este formulario y documentos adjuntos; asimismo, me comprometo a proporcionar cualquier información y documentación para justificar el origen de fondos de mis transacciones, cuando el Banco así lo requiere. 10.3 Esta información y documentos adjuntos pasan a ser propiedad de Banco Agromercantil de Guatemala, S.A. y su trato será confidencial. 10.4 Acepto que al momento de ser desembolsado el crédito, contrataré y mantenderé vigente durante el plazo del mismo, un seguro sobre las construcciones del inmueble dado en garantía; para lo cual autorizo que el acreedor contrate dichos seguros con Seguros Agromercantil, Sociedad Anónima. Si al momento de aprobarse el crédito, ya tuviera contratado el seguro sobre construcciones con otra empresa aseguradora del país, me comprometo a presentar fotocopia completa de la póliza, endoso en original a favor de la empresa acreedora y fotocopia de los recibos de pago de la vigencia de la póliza. 10.5 Autorizo que el acreedor contrate a mi favor, un seguro de vida sobre saldo insoluto, denominado Vida-Deuda, en Seguros Agromercantil, Sociedad Anónima, con el objeto que en su caso, el pago del seguro se aplique al saldo de la deuda. (no aplica para personas mayores de 60 años de edad). 10.6 Autorizo al Banco Agromercantil a verificar la información proporcionada en este formulario, a revisar y compartir mis referencias credticias con las Centrales de Riesgos y Burós de Información, liberando a dicha institución de cualquier responsabilidad relacionada con la Ley de Acceso a la Información Pública, según artículos: 9 numeral 1; y 64 de la Ley de Acceso de la Información Pública. 10.7 Reconozco que toda la papelería entregada al Banco Agromercantil pasará a ser propiedad de éste, por lo que renuncio a la misma. 10.8 Acepto que en el caso que me sea concedido el crédito, el Banco proporcione información relacionada con el estado y manejo de éste, para los efectos de referencias posteriores a terceros. 10.9 Acepto que en caso me sea concedido el crédito, el Banco debite de mi(s) cuenta(s) las cuotas correspondientes al préstamo solicitado. Certifico y declaro bajo juramento que toda la información proporcionada en este documento es verdadera, así como los demás documentos que conforman esta solicitud, requeridos por el Grupo y presentados por mi persona. Conozco las consecuencias legales derivadas de la presentación de información falsa o errónea, sin perjuicio del derecho del Grupo de dar por vencido el plazo del contrato que se otorgue y exigir judicialmente el cumplimiento de la obligación. Acepto que la información presentada sea verificada por el Grupo en la forma que se considere conveniente y me comprometo a informar al Grupo de cualquier cambio en la misma. Guatemala, de de Firma del solicitante USO EXCLUSIVO DE BANCO AGROMERCANTIL Firma y código del empleado responsable que llenó el formulario Firma y código del empleado responsable de la verificación de la información Firma y código de quien autoriza la operación BASE LEGAL: Artículos 19,21,22,28,46 Ley Contra Lavado de Dinero u Otros Activos y 12 y 20 de su Reglamento, Decreto Número 67-2001 del Congreso de la República, contenido en Acuerdo Gubernativo Número 118-2002, de la Presidencia de la República. may-11 4 de 4
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