1. Healthcare

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Una semana previa a la toma de la curva de tolerancia a la
glucosa la paciente llevó una dieta de 1200 cal/día y caminata
de 30 minutos diarios. Cuatro horas después de la carga de 75
g de glusoca la paciente se encontró con: astenia, adinamia,
diaforesis y sensación de desvanecimiento, síntomas que desaparecieron con la ingestión de un refresco y una dona.
El médico tratante la tranquilizó diciéndole que no tenía
diabetes, sino prediabetes; es decir, intolerancia a los hidratos de carbono, que continuara con el plan de alimentación
de 1,200 cal/día y caminata de 30 minutos tres veces a la
semana y la citó a los tres meses, previa toma de glucosa
en ayuno.
Lo que no debió pasar
Carlos Herrera Madrigal
Medicina interna-endocrinología
La curva de tolerancia a la glucosa
sigue siendo el estudio que detecta
más tempranamente las alteraciones
en las fases de secreción de la
insulina.
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Con los datos anteriores es posible tener los siguientes comentarios o consideraciones :
•
En primer lugar, NO se cuenta con una evaluación individual
e integral del caso porque, si bien tiene factores de riesgo
para diabetes mellitus no se evaluaron completos, sólo se
reportó el sedentarismo y los antecedentes familiares. Debió
considerarse e investigarse si era o no hipertensa, medirle la
circunferencia abdominal, indagar acerca de la poliquistosis
ovárica, si el hijo fue de peso bajo al nacimiento y los datos
de la enfermedad cardiovascular prexistente.1
•
En nuestro país NO hay datos actuales que permitan considerar a la hemoglobina glucosilada (HbA1c) un criterio
diagnóstico para diabetes mellitus. Aunque sí está aceptado en Estados Unidos2 sólo se utiliza como una medida de
control de la enfermedad. De acuerdo con criterios de la
Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología la falta
de validez radica, principalmente, en la poca sensibilidad
diagnóstica y falta de estandarización; es decir, no supera a
la glucemia en ayuno para el diagnóstico. Sin duda existen
muchos pacientes con HbA1c normal o casi normal pero con
glucemia en ayuno igual o mayor a 126 mg (lo contrario es
menos frecuente). Este es el fundamento por el que en el
caso expuesto NO debió solicitarse la HbA1c para establecer
el diagnóstico.
•
Es importante recordar que las guías oficiales de la American Diabetes Association (ADA) establecen que una vez
tomada la muestra para medir la glucemia en ayuno en
un paciente de alto riesgo, aunque se reporte normal, el
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horas; sin embargo, también es evidente que su interpretación NO fue adecuada porque hasta ahora existen dos
criterios actuales y aceptados en la bibliografía médica:
los del Grupo Nacional de Expertos de Estados Unidos y el
de Fajans-Conn, con la gran diferencia que el primero es de
mayor especificidad y el segundo de mayor sensibilidad.
Esto significa que con los del Grupo Nacional se requieren
valores absolutos de glucemias más elevadas para tener el
diagnóstico y con los del Grupo de Fajans-Conn los valores
absolutos de las glucemias no son tan altos.
estudio de control se repetirá cada tres años. Esta recomendación no es viable para la población mexicana en
virtud de la alta prevalencia por lo que la cuantificación
de la glucemia en ayuno en estas condiciones debe hacerse al año siguiente.
•
El estudio de mayor sensibilidad diagnóstica para diabetes mellitus es la curva de tolerancia a la glucosa de dos
horas. Los argumentos en contra de esta opción son: falta
de reproducibilidad, dificultad de interpretación, costo y
complejidad del procedimiento. Sin embargo, la curva de
tolerancia a la glucosa sigue siendo el estudio que detecta
en forma más temprana las alteraciones en las fases de secreción de insulina, sobre todo en la fase rápida, que es la
primera y más temprana alteración fisiopatológica de esta
enfermedad que hace aparente la hiperglucemia posprandial, pero que ha demostrado ser más patogénica y dañina
para el endotelio que la hiperglucemia en ayuno.3
El criterio del Grupo Nacional señala una glucemia en ayuno
entre 100-125 mg (de lo contrario no sería útil la curva de
tolerancia a la glucosa de dos horas y el diagnóstico se sustenta con otra glucemia de ayuno mayor de 126 mg al día
siguiente). Además, necesariamente incluye dos elementos
diagnósticos: 1) por lo menos una glucemia en ayuno de
200 mg o más antes de dos horas y 2) que la glucemia a las
dos horas iguale o rebase los 200 mg. En cambio, el criterio
de Fajans-Conn incluye una glucemia en ayuno entre 100125 mg. Este último criterio también requiere, en forma
agregada y necesaria, por lo menos dos puntos alterados
(no importa cuáles de los tres) en los valores de corte de las
glucemias a los 60 minutos, sea igual o mayor a 180 mg, a
los 90 minutos; igual o mayor a 160 mg y a las dos horas
igual o mayor a 140 mg.4
•
En la historia natural de la resistencia
a la insulina mucho antes que
se eleve la glucemia en ayuno o
posprandial es más frecuente que
haya alteraciones lipídicas.
La curva de tolerancia a la glucosa de dos horas NO requiere tratamiento dietético previo; más bien, el paciente
debe estar en dieta libre que incluya, al menos, 100 g de
glucosa diaria, de lo contrario se afectan el resultado y la
interpretación del estudio.
•
•
NO era lo esperado contar con un reporte inicial de perfil de lípidos sin hipertrigliceridemia o colesterol de alta
densidad (HDL) reducido, o ambos, porque en la historia
natural de la resistencia a la insulina mucho antes que se
eleve la glucemia en ayuno o posprandial es más frecuente que haya estas alteraciones lipídicas. Estas incluyen,
además, bajas concentraciones de colesterol LDL, normales o casi normales desde el punto de vista cuantitativo,
pero de carácter muy aterogénico (las moléculas de LDL se
vuelven pequeñas y densas y, por ende, muy oxidables y
tienden a adherirse al endotelio); esto constituye la tríada
lipídica o dislipidemia aterogénica.4
Es indudable que la paciente reunía todas las condiciones
para realizarle la curva de tolerancia a la glucosa de dos
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•
Con la información previa es evidente que NO hubo una
adecuada interpretación de la curva de tolerancia a la
glucosa de dos horas porque la paciente tiene diabetes
mellitus con base en el criterio de Fajans-Conn (cumple
dos puntos: a los 90 minutos igual o mayor a 160 y a las
dos horas igual o mayor a 140 mg). Destaca la mayor
sensibilidad de este método de interpretación versus el
criterio del Grupo Nacional, que si se aplica al caso aquí
expuesto no es diagnóstica de nada para fines prácticos.
•
De la información registrada destacan los síntomas posteriores a la toma de la curva de tolerancia a la glucosa
de dos horas, que NO se documentaron por lo menos con
una glucemia capilar o Dextrostix® para corroborar que
realmente se tratara de hipoglucemia, con nivel de corte
en consenso actual5 menor a 70 mg. Los síntomas referidos y su remisión con la ingesta de azúcares simples no
siempre integra el diagnóstico de hipoglucemia; en la ac-
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tualidad se conoce como tríada de Whipple (glucemia en
ayuno menor de 70 mg, síntomas adrenérgicos o centrales
y remisión de las concentraciones de glucosa y síntomas
con la administración de azúcares simples en menos de
10 minutos).
•
De hecho, los síntomas son atribuibles a la supuesta hipoglucemia a las cuatro horas de la carga de glucosa
administrada con la curva de tolerancia a la glucosa de dos
horas. Se infiere que existe un “desfase” de la secreción de
insulina, donde la secreción de ésta en la fase tardía de su
producción es demasiada y se manifiesta con síntomas de
hipoglucemia (hipoglucemia posprandial tardía). Esto evidencia la insuficiencia de insulina que será progresiva y que
con el tiempo, quizá no mucho, se manifestará con hiperglucemia de ayuno o diabetes mellitus manifiesta. A este
fenómeno de desfase en la secreción de insulina algunos
autores lo refieren como “disinsulinismo” e, incluso en forma
muy poética “el canto del cisne” .
microcirculación (riñones, ojos y nervios) por lo que
también debe tratarse con fármacos porque las medidas
no farmacológicas NO son suficientes.6,7
•
En la práctica clínica los resultados esperados de dieta
de reducción más ejercicio aeróbico para el tratamiento
de la diabetes mellitus NO son los esperados. Por esto el
tratamiento antidiabético implica al farmacológico con
hipoglucemiantes. La restricción dietética indicada en la
paciente del caso está muy por debajo de los estándares
actuales (lo recomendable hubieran sido 25 kcal por kg
que equivaldrían a 1600 kcal en 24 horas).
•
La amplia discusión es: ¿cuál es la mejor opción farmacológica? La respuesta debe fundamentarse en los
reportes actuales de la bibliografía que señalan a los
fármacos que recuperan la reserva pancreática funcional o incretinas en monoterapia o en combinación con
metformina. El tratamiento con un hipoglucemiante
oral debe no sólo reducir las concentraciones séricas de
la glucosa periférica sino también actuar en la reserva
funcional pancreática para disminuir las concentraciones en la glucemia en ayuno y posprandial, disminuir
las de glucagón, que es la hormona contrarreguladora
por excelencia, con mínimo riesgo de hipoglucemia y sin
aumento ponderal y con protección endotelial, como se
ha documentado con los inhibidores de DPP4 o con los
análogos de GLP1.8,9
•
La paciente requería una evaluación individual e integral del resto de los factores de riesgo cardiovascular
asociados. El seguimiento o el control NO es sólo con glucemias de ayuno y capilares al azar sino necesariamente
con los tres métodos reconocidos: glucemia en ayuno
(valor meta según la Sociedad Americana de Diabetes
entre 80-130 mg aunque consideramos mejor entre 70100 mg), glucemia posprandial (con valor meta, según
AACE, inferior a 140 mg y con determinaciones alternas
de mañana, tarde y noche, es decir automonitoreo) y
HbA1c (valor meta razonable inferior a 7% y en promedio cada 2-3 meses). Si un paciente sólo se mide la
glucemia en ayuno y permanece en 120 mg de glucemia
posprandial estaría fuera de la meta en más de 40% y si
sólo se vigila con los resultados de la HbA1c y tiene menos de 7% significa que la glucemia posprandial llegaría
La prediabetes NO es un paso previo
a la diabetes sino parte de la misma
historia natural de la enfermedad;
por esto valdría la pena reconocerla
como “hiperglucemia posprandial
temprana”.
•
•
En el estado de prediabetes se reconocen dos tipos: glucemia en ayuno alterada e intolerancia a la glucosa. La
primera se diagnostica con la medición de la glucemia
en ayuno y la segunda con una curva de tolerancia a la
glucosa de dos horas.
La glucemia en ayuno alterada afecta más a hombres
que mujeres y evoluciona más lentamente a diabetes
manifiesta. La intolerancia afecta predominantemente a
mujeres y evoluciona más rápido a diabetes manifiesta.
La prediabetes NO es un paso previo a la diabetes sino
parte de la misma historia natural de la enfermedad; por
esto valdría la pena reconocerla como “hiperglucemia
posprandial temprana”. Su importancia fisiopatológica
es que en esta etapa se manifiesta la hiperglucemia
posprandial con mayor poder aterogénico que la hiperglucemia de ayuno, con afectación principal a la macro
(corazón, cerebro y circulación periférica) y menor a la
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•
a estar 90% fuera de la meta deseable. Sin embargo,
estos tres métodos no valoran la variabilidad glucémica
a lo largo de 24 horas; por eso desde hace algunos años
se propuso como prueba de mayor sensibilidad para el
control diabético el monitoreo continuo de la glucemia
con un sensor (guardian o ipro 2) aplicado durante 2-3
días para medir cada cinco minutos las concentraciones
de glucemia a lo largo de 24 horas. Esto permite identificar picos de hiper o hipoglucemia a lo largo de las 24
horas que se reportan en valores y gráficas que facilitan
la adecuación del tratamiento.10
Otro punto importante es la evaluación y seguimiento
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J Amer Acad Physician Ass
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de las complicaciones crónico-vasculares de la micro y
macrocirculación. Al respecto debe revisarse el fondo de
ojo y la agudeza visual cada año a partir del diagnóstico
de diabetes mellitus tipo 2 hasta los primeros cinco años
del diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1. También
debe evaluarse la función renal, mínimo cada año, de
concentraciones de azoados (creatinina sérica no mayor
de 1.4 mg en mujeres y no más de 1.5 mg en hombres
para sospechar insuficiencia renal) o con depuración
de creatinina en orina de 24 horas medida o calculada
(Cockcroft-Gault o Mdrd) e interrogatorio intencionado
acerca de datos neuropáticos autonómicos o periféricos.
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