1. Healthcare

ANTECEDENTES PERSONALES Y CERTIFICADO MÉDICO
Nombre y Apellido:________________________________________________
Fecha de Nacimiento: __________________ DNI: _______________________
Dirección:_________________________________________________________
Tel:_____ _______Dirección de E-Mail: _____________________Grupo Sanguíneo:_____
Cobertura Médica:____________________ Número de Afiliado:______________________
Altura:___________ Peso:____________ Club:________________ Federación:__________
ANTECEDENTES PERSONALES
HA PRESENTADO?
Dolor o malestar torácico durante el ejercicio
Síncope o desmayo durante el ejercicio
Falta de aire durante el ejercicio
Soplo cardíaco
Elevación de la presión arterial
Asma bronquial
Convulsiones
Diabetes
Alguna enfermedad crónica
Es alérgico? Especifique
Toma actualmente algún medicamento?
Abandonó algún partido por lesión o enfermedad?
Otra enfermedad? Especifique:
SI
NO
ANTECEDENTES FAMILIARES
ALGUN FAMILIAR DIRECTO HA PRESENTADO?
Muerte por causa cardiovascular antes de los 50 años?
Historia familiar de cardiomiopatía hipertrófica, síndrome de QT largo o arritmia
significativa?
Diabetes?
SI
NO
CERTIFICADO MÉDICO DE APTITUD
Certifico que la Srta/Sr. ……………………………………, DNI……………………,
es apta/o para la práctica federada de Tenis,
Fecha:…………………….. Firma y Sello del Médico