Inscripción Formación profesional certificado Antigimnasia® Stage de pre-formación Ficha de inscripción para enviar por correo postal o bien, escaneada y por correo electrónico a : Ana Piñeiro Merino Espacio Antigym Triángulo del arte C/ Fuenterrabía nº 9, Local 5 28014 Madrid [email protected] Candidato Dª D. Apellidos:.......................................................................................................................................... Nombre:............................................................................................................................................ Fecha de nacimiento : / / Dirección:......................................................................................................................................... Código postal:.................................................................................................................................. Localidad:......................................................................................................................................... País:................................................................................................................................................. Profesión:.......................................................................................................................................... Tel.fijo:................................................................................................................................................ Tel.móvil:............................................................................................................................................ Correo electrónico:.............................................................................@............................................ Stages de pre-formación : - Del lunes 20 al viernes 24 de julio 2015 Horario : de 10h a 17h - 500€ - Del miércoles 26 al domingo 30 de agosto 2015 Horario : de 10h a 17h - 500€ - Del miércoles 23 al domingo 27 de septiembre 2015 Horario : de 10h a 17h - 500€ Lugar :............................................................. Fecha :............................................................... FIRMA (Obligatoria) : ® Antigym - Marie Bertherat - 76 rue Gay-Lussac - 75005 Paris - France - Tél. : 01 40 46 92 19 Déclaration d'activité de formation enregistrée sous le n° 11 75 50646 75 auprès du préfet d'Ile-de-France. Conformément à la loi du 06/01/1978, les informations vous concernant peuvent donner lieu à l'exercice d'un droit d'accès et de rectification en nous écrivant.