A4 PROGRAMA SEMINARIO Santiago 20140909 imprenta.pdf 2 09/09/14 20:45 SEMINARIO BOCA SECA, SÍNDROME DE BOCA ARDIENT E, DOLOR OROFACIAL INSCRIPCIÓN DATOS DE INSCRIPCIÓN NOMBRE: APELLIDOS: DIRECCIÓN: C PROVINCIA: CÓDIGO POSTAL: T ELÉFONO: FAX: E-MAIL: CIF/D.N.I.: ESPECIALIDAD: M Y MODALIDAD DE INSCRIPCIÓN CM MY Postgraduado Estudiante Odontólogo/Estomatólogo CY CMY K DATOS DE CLÍNICA DENTAL RAZÓN SOCIAL / NOMBRE Y APELLIDOS: E-MAIL: DIRECCIÓN: T ELÉFONO: Plazas Limitadas. Se atenderán por riguroso orden de llegada. Se entregará diploma de asistencia (1 crédito ECTS). Persona de contacto e información: Ana Isabel Panes/ Carolina Martín, Tlfno.: +34 91 307 00 39. Enviar formulario de inscripción: Vía e-mail: [email protected]; Vía fax: +34 91 357 04 99. Acepto y confirmo la información de la inscripción FIRMA FECHA: De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre, de protección de datos de carácter personal, le comunicamos que sus datos personales serán incluidos en ficheros cuyo responsable es Laboratorios Biocosmetics, S.L. para el envío de comunicaciones comerciales. Igualmente se le informa que podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos de carácter personal mediante comunicación escrita dirigida a la dirección de correo postal (C/ Araquil, 11, 28023 Madrid) o electrónico a [email protected] Inscripción gratuita Fecha: Sábado 22 de noviembre de 2014 Lugar: Salón de Actos. Facultad de Medicina. Santiago de Compostela SECRETARÍA TÉCNICA: Ana Isabel Panes / Carolina Martín. Tel: 913070039. Fax: 913570499. · [email protected] XEROSTOM con Sociedad Española de Gerodontología