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FICHA ÚNICA PSICOPEDAGÓGICA
I.
DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres dela estudiante:
Fecha de nacimiento
AÑO
MES
DÍA
Edad actual:
Religión:
Lugar de nacimiento:
Teléfono fijo:
Celular:
Domicilio Actual:
II.
ANTECEDENTES PERSONALES
GESTACIÓN
Edad de la madre ____________ Duración de la gestación___________________
Enfermedades y complicaciones ________________________________________
PARTO
Parto: Natural
Cesaría
Complicaciones__________________
___________________________________________________________________
DESARROLLO DEL ESTUDIANTE
Describa si presento o presenta algún problema en el transcurso de su desarrollo:
___________________________________________________________________
Describa si presento alguna experiencia o enfermedad traumática:
III.
En su familia se registra: Antecedentes médicos: ___________________________
Antecedentes psicológicos: ________________________
MAPA FAMILIAR
Estado actual de los padres:
Casados
Divorciados
Separados
Conviviente
Viudo/a
¿Es el segundo matrimonio de la madre o del padre? ________________________
DATOS
PADRE
MADRE
APODERADO/OTRO
Nombres y Apellidos
Edad
Grado de Instrucción
Profesión
Ocupación Actual
Centro de Trabajo
La estudiante tiene hermanos/as SI/NO
Nombres y Apellidos
Edad
Grado de estudio
DEPARTAMENTO PSICOPEDAGÓGICO 2015
IV.
RASGOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE
Describa 5 cualidades más sobresalientes de su hija:
___________________________________________________________________
Describa lo que quisiera mejorar en su hija:
___________________________________________________________________
Como padres de familia consideramos que su dedicación al estudio es:
Excelente
Muy bueno
Bueno
Regular
¿Por qué?
___________________________________________________________________
Apoyan Ustedes a su hija en la supervisión de actividades escolares:
Si
No
A veces
Pocas veces
¿Por qué?
__________________________________________________________________
¿Qué tiempos y espacios comparten todos los miembros de la familia?
Existe facilidad en el ambiente familiar de dialogar acerca de temas de sexualidad,
explique su respuesta:
___________________________________________________________________
V.
VI.
ESCOLARIDAD
Inicio jardín a que edad: ____________ Lateralidad: diestra
Surda
Curso con mayor dificultad:_____________ Curso con mayor habilidad:_________
Otros datos en el ámbito escolar: _______________________________________
Teniendo en cuenta las habilidades, rendimiento escolar y situación familiar de su
hija ¿Qué estudios o actividades le gustaría que realizara al terminar
Su secundaria?
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OBSERVACIONES
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DEPARTAMENTO PSICOPEDAGÓGICO 2015