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PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples
PROTOCOLO
ASISTENCIA AL EMBARAZO Y PARTO DE GESTACIONES MÚLTIPLES
Unidad Clínica de Gestación Múltiple, Área de Medicina Fetal, Servicio de Medicina Maternofetal.
BCNatal | Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona.
Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona.
1. INTRODUCCIÓN
La gestación múltiple ha experimentado un incremento importante en los últimos años. Presenta un
riesgo de complicaciones maternas y fetales superior al de la gestación única y esto determinará el
manejo antenatal e intraparto. La corionicidad es el principal factor que determina el pronóstico de la
gestación.
2. CLASIFICACIÓN
1. Dizigóticos: 70-75%: Todos dicoriales-diamnióticos (DCDA)
2. Monozigóticos: 25-30%
o
Dicoriales-diamnióticos (DCDA) (20-25%)
o
Monocoriales-diamnióticos (MCDA) (70-75%)
o
Monocoriales-monoamnióticos (MCMA) 1-2%)
o
Siameses (<1%)
3. COMPLICACIONES FETALES y MATERNAS:
La zigosidad determina el riesgo de enfermedades genéticas, mientras que la corionicidad determina
el riesgo de complicaciones gestacionales, y por lo tanto el pronóstico y el seguimiento de la
gestación.
3.1 COMPLICACIONES FETALES:
ASOCIADAS a la CORIONICIDAD: En la gestación monocorial (MC) la circulación compartida
a través de anastomosis vasculares condiciona el desarrollo de importantes complicaciones
específicas de esta condición y hay que añadir también las complicaciones específicas de la
gestación monoamniótica (accidentes de cordón). Así, en las gestaciones MC la pérdida
gestacional antes de las 24 semanas es 5 veces mayor, y la morbimortalidad perinatal global
2-3 veces superior que en las gestaciones dicoriales (DC). Las complicaciones específicas
más frecuentes son la transfusión feto-fetal (TFF) (grave en 12% de los casos) y el CIR
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selectivo (x 2 respecto a DC). La muerte de un gemelo condiciona además un riesgo de
muerte o secuelas neurológicas en el superviviente de 25-40%, dependiendo de la edad
gestacional. Debido al proceso de división postzigótica los fetos presentan además un mayor
riesgo de anomalías estructurales. Las complicaciones específicas de la gestación MC se
tratan en otros protocolos (Gestación monocorial: STFF severo y Gestación monocorial:
CIRs)
ASOCIADAS a la PREMATURIDAD: La prematuridad es la complicación más frecuente de
las gestaciones múltiples. Es debida a diversos mecanismos fisiopatológicos entre ellos la
sobredistensión uterina. Riesgo de parto prematuro:
En las gestaciones gemelares,:
- < 37 semanas: 50%
- < 34 semanas: 15-18%
- < 32 semanas: 10-12%
- < 28 semanas: 5%
En las gestaciones triples
- < 35 semanas: 75%
- < 32semanas: 25-50%
- < 28 semanas: 20-30%
ASOCIADAS a COMPLICACIONES DEL PARTO. Sobre todo para el segundo gemelo
(traumatismo obstétrico)
3.2 COMPLICACIONES MATERNAS:
Las complicaciones maternas son más frecuentes que en la gestación única e incluyen
complicaciones gestacionales y complicaciones del parto y puerperio. La mortalidad materna es 2.5
veces superior. Las complicaciones están condicionadas por factores hormonales, hemodinámicos
(aumento del gasto cardiaco y del volumen plasmático) y mecánicos. Además >50% de las pacientes
proceden de tratamientos de fertilidad y la edad materna avanzada es más frecuente. Las
complicaciones gestacionales implican una mayor necesidad de hospitalización, inmovilización en
cama, fluidoterapia, tratamientos tocolíticos y corticosteroides para maduración pulmonar fetal. Es
importante recordar el riesgo sobreañadido de edema agudo de pulmón y de accidente
tromboembólico. Se debe prestar especial atención en situaciones de sobrecarga hídrica y reposo
prolongado. La hemorragia obstétrica es más frecuente,
y en el momento del parto será
recomendable disponer de una reserva de sangre por el riesgo elevado de hemorragia puerperal. Las
complicaciones maternas más frecuentes son:
-Hiperemesis gravídica
-Edema por retención hídrica
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-Estados hipertensivos del embarazo (x3). Si existe algún otro factor de riesgo asociado (ver apartado
6 “Control Prenatal”) está indicada la profilaxis con AAS 75-150 mg.
- Anemia
-Colestasis intrahepática (x2)
-Enfermedad tromboembólica: La gestación gemelar se considera un factor de riesgo. Recordar
indicar profilaxis con HBPM si coexisten otros 2 factores de riesgo. (Se remite al protocolo específico
de “Profilaxis de la Enfermedad Tromboembólica durante el embarazo”)
-Edema agudo de pulmón: Ser especialmente cuidadoso con el balance hídrico durante la
hospitalización
-Hemorragia obstétrica (PPOT, DPPNI. hemorragia puerperal)
-Hígado graso agudo del embarazo. Es una complicación muy poco frecuente, pero debido a su
extrema gravedad hay que considerarla en casos con clínica y analítica compatibles, ya que es más
común en gestaciones múltiples sobre todo durante el tercer trimestre
4. DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO: DETERMINACIÓN DE LA CORIONICIDAD Y DATACIÓN
4.1. Diagnóstico de corionicidad:
Para poder hacer el diagnóstico de corionicidad con la máxima fiabilidad es fundamental disponer de
una ecografía antes de las 14 semanas.
4.1.1 Ecografía ≤ 14 semanas: Es obligatorio establecer la corionicidad. Sólo hasta las 14
semanas se podrá determinar con toda fiabilidad.
o
Ecografía precoz < 11 semanas:
Gestación dicorial: Se visualizan dos imágenes de corion envolvente que separan 2
embriones con vesicular vitelina en cada saco (Foto 1).
Gestación monocorial diamniótica: Se visualizan 2 sacos amnióticos (membrana fina) y
espacio extracelómico único con 2 embriones con vesícula vitelina en cada saco (Foto 2).
Antes de las 8-10 semanas la membrana interfetal puede no ser visible imposibilitando el
diagnóstico de amnionicidad hasta después de las 10 semanas. El diagnóstico precoz de
amnionicidad a partir del número de vesículas vitelinas (1 = MA y 2= DA) no siempre es
exacto.
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Foto 1. Gestación gemelar DC
o
Foto 2. Gestación gemelar MCDA
Ecografía 11-13.6 semanas:
Gestación dicorial: 2 placentas o, si placentas aparentemente fusionadas, siempre presente el
signo de lambda (Foto 3a).
Gestación monocorial diamniótica: 1 placenta con signo T en la unión del amnios (Foto 3b).
Gestación monocorial monoamniótica: cavidad amniótica única. Los cordones suelen estar
entrelazados. Como regla general, una gestación monocorial es biamniótica hasta que no se
demuestre lo contrario y por tanto se debe insistir para localizar la membrana interfetal con la
insonación perpendicular al que tendría que ser su trayecto.
Foto 3. a: Signo Lambda:
Gestación DC
b. Signo T: Gestación MCDA
Gestación MCDA
4.1.2 Ecografía > 14 semanas: El diagnóstico de la corionicidad puede ser incierto. El signo de
lambda puede desaparecer. En caso de duda y si los sexos son idénticos, el seguimiento se
deberá hacer como si se tratara de una gestación monocorial.
Membrana interfetal: Cuando no se visualiza es necesario descartar una TFF, en la que el
oligoanhidramnios de un feto produce la falsa impresión de que no existe membrana. Debe
recordarse que la probabilidad de observar una TFF (12% de monocoriales, 1/2000 embarazos)
es claramente superior a la probabilidad de encontrarse ante una gestación monocorial
monoamniótica (1% de monocoriales, 1/30000 embarazos).
4.2 Datación de la gestación en el primer trimestre:
Tanto en gestaciones gemelares como triples, la datación de la gestación se realiza a partir del CRL
mayor para evitar subestimaciones en caso de un crecimiento restringido inicial. La diferencia media
de crecimiento en el primer trimestre es de 3-5%.
Las diferencias de CRL > 10% incrementan el riesgo de resultado perinatal adverso, tanto en
gestaciones MC como DC (muerte fetal, pérdida gestacional, anomalías cromosómicas o
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estructurales y diferencia ponderal), aunque el valor predictivo es bajo y la utilidad clínica limitada. El
seguimiento en discordancias de CRL >10% a las 11-13.6 semanas es el siguiente:
Seguimiento en gestaciones DC con discordancia CRL > 10%:
Cribado de aneuploidía habitual (test combinado gestación gemelar / TN + edad materna en
gestación triple) y si el resultado es de bajo riesgo para todos los fetos (>1/250) realizar
sonograma genético de primer trimestre del feto de menor tamaño para recalcular el riesgo.
Si persiste bajo riesgo, una discordancia aislada de CRL no se considera una indicación de
procedimiento invasivo.
Ecocardiografía precoz/eco morfológica precoz (16 semanas) en el feto de menor tamaño
Seguimiento en gestaciones MC con discordancia CRL > 10%:
Cribado de aneuploidía habitual (test combinado gestación gemelar / TN + edad materna en
gestaciones triples. Riesgo único gestacional). Si bajo riesgo, una discordancia aislada de
CRL no se considera una indicación de procedimiento invasivo. En gestaciones MC con CRL
discordante la posibilidad de una aneuploidía (concordante o heterocariocítica) es menos
probable. Además, el sonograma genético de primer trimestre no es aplicable porque la
presencia de marcadores ecográficos secundarios (RT y sobre todo un DVR-A) en alguno de
los fetos es un hallazgo más frecuente y en principio atribuible a trastornos hemodinámicos
subyacentes.
Ecocardiografía precoz (de ambos fetos como en cualquier gestación MC) /Eco morfológica
precoz en el feto de menor tamaño (16 semanas)
5. DIAGNÓSTICO PRENATAL
5.1. Cribado de aneuploidía:
El cribado de elección es el test combinado del primer trimestre: bioquímica materna (PAPP-A y
free ß-hCG aplicando un factor de corrección para cada marcador) entre las 7.6-13.6 semanas (de
preferencia a las 8-10) y ecografía (TN) entre las 11.2-13.6 semanas (CRL 45-80 mm), de preferencia
a las 12 semanas, asociados a edad materna. En caso de donación de ovocitos, la edad materna a
considerar será la de la donante. Cuando el CRL del feto mayor mida entre 80 y 84 mm sigue siendo
factible el cribado combinado, pero únicamente si la bioquímica materna se ha obtenido hasta las
13.6 semanas (CRL hasta 80 mm).
Gestaciones DC. el cribado combinado permite una estimación de riesgo de trisomía 21 y
trisomía 18/13 para cada feto en función de su TN asumiendo que son dizigotos.
-
Gestaciones MC: debido a que el riesgo de aneuploidía es el mismo para los 2 fetos, por ser
monozigotos, el cribado combinado permite una estimación de riesgo único gestacional de
trisomía 21 y trisomía 18/13 que se calcula con la media de las dos TN.
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El test combinado de primer trimestre presenta una tasa de detección de trisomía 21 cercana al 90%,
similar a la detección en gestaciones únicas, con una tasa de falsos positivos de 5-6% de las
gestaciones.
Situaciones especiales:
-
Gestación multifetal (3 o más fetos) con CRL 45-84: la bioquímica materna no es aplicable.
Se utilizará el cribado ecográfico aislado con TN + edad materna (en caso de donación de
ovocitos, la edad materna a considerar será la de la donante)
-
Gestaciones gemelares con CRL del feto mayor entre 80-84 mm sin posibilidad de
aplicación de la bioquímica de primer trimestre (analítica materna no realizada antes de
las 14.0 semanas). Se utilizará el cribado ecográfico aislado con TN + edad materna (en
caso de donación de ovocitos, la edad materna a considerar será la de la donante)
El cribado ecográfico aislado con TN + edad materna tiene una menor tasa de detección de
trisomía 21 (75%%) y una mayor tasa de falsos positivos (5% para cada feto en DC y 8% en
MC /por ej. tasa de FP de 15% en una gestación triple TC)
Gestación gemelar que inicia el control > 14.0 semanas (CRL del feto mayor > 84 mm): se
aplicará el cribado bioquímico de segundo trimestre, de preferencia el test cuádruple
(fracción ß libre de la gonadotropina coriónica
(fß-hCG), alfa-fetoproteína (AFP), estriol
conjugado (uE3) e Inhibina A (inhA) asociados a edad materna (en caso de donación de
ovocitos, la edad materna a considerar será la de la donante). Se realizará de preferencia a
las 15-18 semanas, pero es aplicable hasta las 19.6. Permite el cálculo de riesgo de trisomía
21 y trisomía 18/13 de toda la gestación, aplicando un factor de corrección para cada uno de
los marcadores. Presenta una sensibilidad menor que en gestaciones únicas (65%) y una
mayor tasa de falsos positivos (10%). No es aplicable en gestaciones > 2 fetos.
Sonograma genético de primer trimestre: Existe poca evidencia sobre la utilidad de los
marcadores ecográficos secundarios de primer trimestre en gestación gemelar (hueso nasal ausente,
ductus venoso con flujo ausente o reverso en la contracción atrial (DVR-A) y regurgitación tricuspídea
(RT) para modificar el riesgo de trisomía 21 del test combinado, o para redefinir el riesgo del cribado
ecográfico en las gestaciones de más de 2 fetos (TN). En gestaciones DC probablemente tenga la
misma utilidad que en las gestaciones únicas (se remite al Protocolo específico de Diagnóstico
Prenatal).
En las gestaciones MC no está indicado porque los marcadores hemodinámicos son menos
aplicables, ya que una RT y sobre todo un DVR-A en alguno de los fetos es un hallazgo más
frecuente que en las gestaciones DC o únicas, y en principio es atribuible a trastornos
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hemodinámicos secundarios a la existencia de anastomosis vasculares. Ante la evidencia de un DVR
en una gestación MC de primer trimestre, se deberá considerar un mayor riesgo de aparición
posterior de TFF más que un riesgo incrementado de aneuploidía.
Indicaciones del sonograma genético de 1er trimestre para modificar el riesgo de trisomía 21:.
En el feto menor en las gestaciones DC con CRL discordante > 10% y bajo riesgo de
aneuploidía
Existen otras indicaciones relativas que se aplicarán de forma selectiva cuando la gestante solicite
más información como por ejemplo:
Gestaciones DC con riesgos cercanos al límite (1/250) en el cribado de trisomía 21 en que se
prefiera revaluar el riesgo antes de indicar el procedimiento invasivo
Sonograma genético de segundo trimestre: Es aplicable en gestaciones gemelares entre las 20.024.6 semanas sin cribado previo, para estimar el riesgo de trisomía 21. Se valorará en cada feto la
presencia de los marcadores ecográficos de trisomía 21 de segundo trimestre definidos en el
Protocolo específico de Diagnóstico Prenatal. Se calculará el riego en función de la edad materna
multiplicando o dividiendo el riesgo en función de la presencia/ ausencia de dichos marcadores. El
sonograma genético de segundo trimestre también es aplicable en fetos en los que durante la
ecografía morfológica se observan uno o más marcadores ecográficos, modificándose el riesgo
estimado previamente en el cribado de primer o segundo trimestre.
DNA fetal libre en sangre materna: No hay estudios suficientes para ofrecer el test en la gestación
gemelar. Respecto a embarazos únicos, los estudios disponibles sugieren menor tasa de detección
en gemelar DC, con una tasa de resultados no informativos superior. Respecto al gemelar MC,
aunque hay menor experiencia, probablemente la precisión diagnóstica sea similar a gestaciones
únicas.
5.2 Indicaciones de procedimiento invasivo:
Riesgo ≥ 1/250 para trisomía 21 o trisomía 18/13 (Test Combinado del primer trimestre)
en uno o ambos fetos.
Riesgo ≥ 1/250 para trisomía 21 o trisomía 18/13
(Cribado bioquímico del segundo
trimestre).
Riesgo ≥ 1/250 para trisomía 21 o trisomía 18/13
(TN + edad materna) en uno o
diversos fetos
Sonograma genético de primer o segundo trimestre con riesgo ≥ 1/250 en uno o ambos
fetos
Otras indicaciones, como en la gestación única (se remite al Protocolo específico de
Diagnóstico Prenatal).
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Tipo de procedimiento invasivo:
o
Biopsia corial: primera opción, excepto en casos individualizados. Después de un
resultado de riesgo elevado discordante en el cribado de primer trimestre en una gestación
DC, es especialmente importante obtener el cariotipo lo antes posible mediante una biopsia
corial. En caso de un cariotipo anómalo discordante, el feticidio selectivo precoz disminuye
de forma significativa el riesgo del procedimiento (ver Protocolo específico de
Procedimientos Invasivos).
Número de muestras:
-En
gestaciones
DC:
obtención
de
2
muestras
siempre.
-En gestaciones MC: obtención de una única muestra es suficiente.
o
Amniocentesis:
-Si gestación ≥16 semanas
-Casos muy seleccionados de gestaciones monocoriales diamnióticas con anomalía
ecográfica discordante precoz (por ejemplo higroma quístico discordante con riesgo de
monosomía X) compatible con gestación heterocariocítica, para asegurar la obtención de
dos muestras diferentes.
Número de muestras:
-En gestaciones DC: se obtendrán 2 muestras mediante 2 punciones o punción única. No
obstante, cuando la indicación del cariotipo sea una malformación discordante con sexo
fetal distinto (exclusión de gestación monozigótica) se puede valorar de forma
individualizada junto con los progenitores, la obtención de una única muestra del feto afecto
para disminuir el riesgo del procedimiento.
-En gestaciones MC (especialmente si se realiza por riesgo gestacional de aneuploidía):
punción
única.
Si
está
indicado
obtener
2
muestras
(sospecha
de
gestación
heterocariocítica) se deberá realizar siempre una doble punción. La obtención de 2
muestras mediante una única punción transamniótica está contraindicada por el riesgo de
septostomía.
Riesgo del procedimiento invasivo:
Diversos estudios han evidenciado que cuando los realizan operadores con experiencia, tanto la
amniocentesis como la biopsia corial presentan un riesgo de pérdida gestacional similar, y
aproximadamente 1% superior al del riesgo basal de la propia gestación.
6. PREVENCIÓN DE LA PREECLAMPSIA
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La gestación múltiple se considera un factor de riesgo moderado de preeclampsia (sobre todo de
preeclampsia tardía) y es recomendable iniciar tratamiento preventivo con AAS 75-150 mg (por la
noche) a partir de las 11-12 semanas (después de la ecografía de cribado de aneuploidía) y hasta la
semana 36, si coexiste uno o más de los siguientes factores de riesgo de hipertensión:
-Primera gestación
-Edad ≥ 40 años
-Intervalo gestacional > 10 años
2
-IMC > 35 kg/m en la primera visita
- Antecedentes familiares de preeclampsia
Tal como sucede en las gestaciones únicas, la recomendación de AAS preventivo incluye también a
las pacientes con antecedentes de riesgo epidemiológico de preeclampsia (nefropatía, diabetes
pregestacional, HTA o antecedentes de PE).
Es importante recordar la valoración del peso, TA y proteinuria cualitativa en cada visita
gestacional para despistaje de trastornos hipertensivos del embarazo.
7. CONTROL PRENATAL
7.1. Recomendaciones generales:
Seguiremos las recomendaciones generales del protocolo de asistencia al embarazo normal, pero
con algunas diferencias debido al riesgo aumentado de complicaciones.
o
Se recomienda un aumento ponderal materno total de aproximadamente 16-20 kg.
o
Recomendaciones alimentarias: En el embarazo múltiple aumenta la necesidad de
nutrientes y vitaminas. Se recomienda un aporte variado de alimentos, un descenso del
consumo de grasas saturadas e insistir en ingesta de frutas, pescado azul y verduras. Los
ácidos grasos omega-3 parecen actuar sobre el factor inflamatorio de la prematuridad y en
caso de ingesta dietética insuficiente es recomendable su suplementación mediante
preparados o fórmulas multivitamínicas
o
Ferroterapia
y suplementos de ácido fólico hasta el final del embarazo. La anemia
incrementa el riesgo de parto pretérmino
o
En todas las mujeres con baja ingesta de calcio (menos de 600 mg o de 2 raciones/día) se
recomienda administrar suplementos de calcio (>1g/d).
o
Reducción gradual de la actividad física, individualizando y teniendo en cuenta el tipo de
actividad de la paciente y en función de la medición de la longitud cervical.
7.2. Periodicidad de las visitas y controles ecográficos:
La periodicidad de las visitas y controles ecográficos, dependerá de la corionicidad de la gestación
y ambos se harán de forma simultánea. El objetivo de la ecografía será:
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o
Valoración del crecimiento fetal por un mayor riesgo de CIR
o
Medición periódica de la longitud cervical por un mayor riesgo de prematuridad.
o
En gestaciones MC: diagnóstico precoz del síndrome de transfusión feto-fetal (STFF) (12%)
y de secuencia anemia-policitemia (TAPS) (5%)
Gestaciones dicoriales
Semanas
16-18
20-22
Biometrías*
24
(anatómica)
28
32-34




36-37



Longitud


cervical
La visita se realizará cada 2-3 semanas a partir de las 28 semanas y semanal a partir de las 36 s.
* Estudio Doppler si feto/s PEG
Gestaciones monocoriales
Semanas
14
16
18
Biometrías
20
22
24
26
28
30-32
34-36



(anatómica)

LA
+
vejigas
+






Circ abd

Doppler





IPAU
VS-ACM*
Longitud



cervical
*Criterios para diagnóstico de TAPS: VS-ACM: > 1.5 MoM (feto anémico) +/- VS-ACM <1.0 MoM (feto
policitémico). Para metodología de la medición y tabla de normalidad se remite al protocolo específico
de “Isoinmunización”
En todas las gestaciones monocoriales (monocigóticas) se solicitará una ecocardiografía fetal a
partir de las 13-14 semanas por el mayor riesgo de defectos cardíacos.
A partir de las 35 semanas la visita se realizará de forma semanal.
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Si existen criterios para intento de parto vaginal, en el momento del ingreso por inicio de parto o antes
de la maduración cervical/inducción, realizar estudio Doppler de la ACM (VS- ACM) para descartar
secuencia anemia-policitemia.
Gestaciones triples
Semanas
16
20-22
24-26
28-30
32-34
Biometrías*

(anatómica)







Longitud


cervical
La visita se realizará de forma semanal a partir de las 32 s.
* Estudio Doppler si feto/s PEG
En las gestaciones triples con componente monocorial los controles serán quincenales y se
realizará una ecocardiografía fetal a partir de las 13-14 semanas por el mayor riesgo de defectos
cardíacos y estudio Doppler periódico tal como queda reflejado en el apartado de seguimiento de la
gestación monocorial.
Interpretación de la longitud cervical ecográfica en gestaciones gemelares y triples:
La longitud cervical experimenta un descenso muy marcado respecto a las gestaciones únicas sobre
todo a partir de las 24 semanas (Tabla 1). La medición ecográfica de la longitud cervical a las 20-24
semanas en pacientes asintomáticas es el mejor predictor de prematuridad espontánea (Tabla 2).
El punto de corte para considerar una longitud cervical de riesgo a las 20-24 semanas es 25 mm ya
que por debajo de esta medida la probabilidad de un parto prematuro < 32 semanas incrementa 3
veces, mientras que un cérvix > 25 mm reduce el riesgo de un parto prematuro extremo a más de la
mitad (<2%) y aumenta la posibilidad de un parto a término hasta 65%. A pesar de que ninguna de
las medidas preventivas de intervención existentes haya mostrado una utilidad clara en la gestación
gemelar, la valoración cervical ecográfica permitiría sobre todo evitar intervenciones innecesarias en
las gestantes con menor riesgo.
Tabla 1. Media y percentiles 5 y 95 de la longitud cervical efectiva en gestaciones
gemelares según semana de gestación (medidas en mm)
Semana de gestación
Percentil 5
Media
Percentil 95
12
35.6
41.9
48.1
13
34.1
41.3
48.5
14
32.9
40.8
49.7
15
31.6
39.9
49.3
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16
30.1
39.6
49
17
28.7
38.9
49.1
18
27.3
38.2
49.2
19
25.8
37.5
49.1
20
24.4
36.7
49
21
22.9
35.9
48.8
22
21.5
35
48.5
23
20
34.1
48.1
24
18.6
33.1
47.7
25
17.1
32.1
47.1
26
15.6
31
46.4
27
14.2
29.9
45.5
28
12.7
28.6
44.6
29
11.2
27.4
43.5
30
9.7
26
42.3
31
8.3
24.6
41
32
6.8
23.2
39.5
33
5.3
21.6
37.9
34
3.8
20
36.1
35
2.4
18.3
34.2
36
0.9
16.5
32.2
Crispi et al., Progr Obstet Ginecol; 2004
Tabla 2. Riesgo de parto prematuro en función de la longitud cervical a las 20-24 semanas en
gestantes asintomáticas con gestación gemelar (según Makrydimas et al., Best Practice Res Clin
Obst Gynecol 2014)
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PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples
Protocolo/Algoritmo de actuación en gestantes asintomáticas con acortamiento cervical
(Definido como < 25 mm antes de 24 semanas o < percentil 5 antes de 34 semanas (Tabla 1)).
Se distinguen tres escenarios clínicos:
1) Cérvix > 10 mm y/o EG > 26 semanas:
Recomendación de baja laboral y reposo relativo en domicilio.
Administración de progesterona 200 mg vaginal por la noche.
Revaloración cervical a los 7 días. Si:

Situación estable → mantener progesterona y ante estabilidad espaciar controles

Acortamiento progresivo → valorar ingreso, individualizando cada caso.
Extremar controles.
2) Cérvix <10 mm y EG < 26 semanas
Valorar ingreso, individualizando cada caso Extremar controles.
3) Dilatación cervical y exposición de bolsa amniótica en vagina (bolsa visible a través del
OCE o bolsa “en reloj de arena”)
Ingreso hospitalario
Tratamiento antibiótico (ver pauta en protocolo específico ““Amenaza de parto pretérmino”)
Valoración de forma colegiada y consensuada con paciente la opción de cerclaje terciario
Es recomendable no plantear la administración de corticoides ambulatorios para maduración
pulmonar fetal fuera del contexto de indicación de ingreso de la paciente
Evidencia sobre las medidas terapéuticas para la prevención de prematuridad en gestación gemelar:
Progesterona: no ha demostrado ser útil en las gestaciones gemelares (tampoco a dosis
mayores de lo habitual) aunque un meta-análisis mostró una tendencia a la disminución del
parto < 33 semanas en las pacientes con cérvix < 25 mm que habían recibido progesterona
vaginal vs el grupo control.
Pesario cervical: Los datos disponibles hasta la actualidad son insuficientes para recomendar
su uso sistemático en gestaciones gemelares con cérvix corto
Cerclaje: no existe ninguna evidencia sobre su utilidad preventiva (cerclaje primario) o en
situación de acortamiento cervical (cerclaje secundario) y algún estudio ha puesto de
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PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples
manifiesto que podría empeorar el resultado perinatal. No existen estudios sobre la
efectividad del cerclaje en casos de dilatación cervical (cerclaje terciario).
Reposo estricto en cama: no ha demostrado disminuir la prematuridad, tampoco en
gestaciones de > 2 fetos ni en caso de dilatación cervical, y en cambio incrementa el riego de
enfermedad tromboembólica, osteoporosis y disminuye la masa muscular materna. En
situación de inmovilidad si coincide cualquier otro factor de riesgo (edad > 35 años, obesidad,
multiparidad…) se debe recordar la administración de HBPM profiláctica. No obstante parece
razonable recomendar reposo relativo en domicilio en pacientes con una longitud cervical <
percentil 5-10.

7.3. Analíticas y cultivos :

La analítica del 3
er
trimestre (“Perfil gemelar” en el SAP) se realiza en ausencia de
complicaciones, a las 30-32 semanas (28 semanas en gestaciones triples) e incluye un perfil
analítico de preeclampsia (perfil hepático, ácido úrico y ratio proteínas/creatinina en orina). Está
indicado realizarlo en todas las gestaciones múltiples, independientemente de si existen otros
factores de riesgo de preeclampsia, y de si la paciente está con tratamiento preventivo con AAS.
er
 Screening de la bacteriuria asintomática al final del 1 trimestre (como en gestaciones únicas).
El tratamiento con antibióticos en pacientes con bacteriuria asintomática es efectivo en la
reducción de pielonefritis, bajo peso al nacer y parto pretérmino. (OR 0.60 95% CI 0.45-0.80).
Adelantar el cribado de SGB vaginal y rectal a las 34 semanas y 32 semanas en gestaciones
triples.
7.4. Visita pre-anestésica:
Debido al riesgo incrementado de cesárea intraparto y de complicaciones anestésicas, se programará
una visita de control con el anestesiólogo hacia las 32 semanas, independientemente de la intención
de la vía del part
8. FINALIZACIÓN
En gestaciones multifetales sin complicaciones sobreañadidas, parece prudente finalizar la gestación
de forma electiva (vaginal o cesárea electiva) antes que en gestación única, para reducir la
morbimortalidad fetal y materna. En ausencia de complicaciones, el momento más idóneo será:
o
Gestación gemelar dicorial: >37.0 - <39.0 semanas
o
Gestación gemelar monocorial diamniótica: >36.0 - <38.0 semanas
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PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples
o
Gestación monocorial monoamniótica: > 32.0 - < 33.0 semanas con maduración pulmonar
previa. Se administrará una tanda de corticoides 48-72 h antes de la cesárea
o
Gestación triple: Finalización a las 34-35 semanas, en función de la corionicidad
(gestaciones tricoriales: 35 semanas y gestaciones con componente monocorial: 34
semanas) Si se finaliza la gestación antes de las 35.0 s se administrará una tanda de
corticoides 48-72 h antes de la cesárea
Inducción del parto:
- Las precauciones durante la maduración cervical e inducción oxitócica serán similares a las
que se tienen en gestaciones simples, pero teniendo en cuenta que existe un mayor riesgo de
rotura uterina.
- La maduración cervical se realizará siguiendo la pauta de pacientes de alto riesgo de
hiperestimulación uterina: Dinoprostona vaginal de liberación controlada (Propess®).
±
Sonda de Foley (ver protocolo específico: “Inducción del parto y métodos de maduración
cervical”).
- Si existe antecedente de cesárea previa, está contraindicada la maduración cervical con
prostaglandinas. Se valorará maduración cervical con Sonda de Foley y posterior inducción
con oxitocina EV.
- En las gestaciones monocoriales con criterios de intento de parto vaginal, en el momento del
ingreso y antes de la inducción, será recomendable realizar un estudio Doppler de la ACM
(VS-ACM) para descartar una secuencia anemia-policitemia en cuyo caso se finalizará la
gestación mediante cesárea.
9. SITUACIONES ESPECÍFICAS
9.1. APP: Se remite al protocolo específico ”Amenaza de parto pretérmino”

Tocolíticos de primera elección: Nifedipno o Atosiban (si riesgo cardiovascular o tratamiento
hipertensivo)

Finalización del tratamiento tocolítico a las 34 s.

Uso de corticoides para maduración pulmonar igual que en gestación única.

Neuroprotección con Sulfato de Magnesio EV (24-31.6 semanas). Misma pauta que en
gestaciones únicas (ver Protocolo específico de “Neuroprotección con Sulfato de
Magnesio en mujeres con riesgo de parto prematuro”)
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PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples

En caso de amniocentesis para descartar infección intraamniótica (por ej. antes de realización
de cerclaje terciario), se puncionarán los dos sacos siempre que sea técnicamente posible.
9.2. RPM: Se remite al protocolo específico “Rotura prematura de membranas a término y
pretérmino”
9.3 HIPERTENSIÓN GESTACIONAL o PREECLAMPSIA: La definición, diagnóstico, seguimiento
gestacional y tratamiento es el mismo que para las gestaciones únicas. Se remite al protocolo
específico: “Hipertensión y gestación”
9.4. CIR:

El control del crecimiento de
los fetos se hace en base a las tablas de crecimiento
específicas para gestación múltiple.

Se considera un crecimiento discordante cuando la diferencia de peso estimado es > 25% en
base al peso estimado del gemelo más grande: (peso mayor – peso menor) x 100 / peso
mayor. Una discordancia ponderal > 25% es un factor independiente de mal pronóstico.

Se considera restricción de crecimiento un peso estimado inferior al percentil 10.

En el estudio Doppler no se considera la valoración de las arterias uterinas.
Cuando se establece el diagnóstico de un feto con crecimiento patológico, siempre se debe
considerar la corionicidad, ya que en gestaciones MC el CIR de uno de los gemelos puede tener
una importante repercusión en el bienestar del otro. Los criterios de diagnóstico, seguimiento y
pronóstico tienen unas características específicas en estas gestaciones.
9.4.1. CIR selectivo en gestación monocorial: Se remite al protocolo específico
9.4.2. CIR selectivo en gestación dicorial: Tanto los criterios de diagnóstico como el
seguimiento del bienestar fetal y los criterios de ingreso y de maduración pulmonar se hacen
siguiendo el protocolo de manejo de las alteraciones del crecimiento fetal en gestación única (se
remite al protocolo específico: Defectos del crecimiento fetal). La clasificación del tipo de
CIR se basa en el grado de restricción de crecimiento y en las alteraciones del Doppler pero sin
considerar el flujo en las arterias uterinas.
Criterios de finalización de la gestación gemelar DC con un feto CIR selectivo:
Se deberá Individualizar la decisión de finalizar, previa discusión con los progenitores. Dar
información de los riesgos teniendo en cuenta la edad gestacional y la gravedad del estudio
Doppler. Consensuar siempre con los padres contemplar una actitud conservadora en
beneficio del gemelo con crecimiento normal. Los criterios de finalización serían los
siguientes:
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PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples
PEG (PFE> percentil 3 y <10) / CIR tipo I (PFE <p10 con ICP <p5 [en dos ocasiones>
12h] o IPACM<p5 [en dos ocasiones> 12h]: Finalización a partir de las 37 semanas. No
contraindicado el parto vaginal si se puede asegurar un buen control del bienestar fetal
intraparto.
CIR tipo II (PFE < p10 con flujo diastólico ausente en AU:> 50% de ciclos en asa libre
en ambas arterias, en dos ocasiones> 12h) o flujo diastólico reverso en el istmo aórtico, en
dos ocasiones> 12h): Finalización a partir de las 34 semanas. Vía del parto: cesárea.
CIR III (PFE < p10 con flujo reverso diastólico en AU (en >50% ciclos, en las 2
arterias y en dos exploraciones separadas >12h) o IP DV > percentil 95 o pulsaciones
venosas de manera dícrota y persistente en dos determinaciones en> 12h: Finalización a
partir de las 30 semanas. Vía del parto: cesárea.
CIR tipo IV (PFE<p10 con registro cardiotocográfico patológico (variabilidad <5 en
ausencia de medicación sedante y / o patrón desacelerativo) o flujo diastólico reverso en el
DV: Finalización a partir de las 28 semanas. Vía del parto: cesárea.
En gestaciones < 30 semanas sólo se considera criterio de finalización estas 2 situaciones
(CTG con patrón desacelerativo o flujo reverso a nivel del DV) y siempre previa decisión
consensuada con los progenitores y previo asesoramiento prenatal por parte de
los
neonatólogos.
9.5. PARTO DIFERIDO DE UN GEMELO:
El parto diferido del segundo gemelo es una conducta justificada con el objetivo de aumentar y
mejorar la supervivencia del segundo gemelo cuando el parto del primero se produce en épocas previables o de prematuridad extrema.
Está indicada su realización en gestaciones gemelares bicoriales y monocoriales biamnióticas,
cuando el parto del primer gemelo se produce antes de las 32 semanas.
A pesar de que la posibilidad de diferir el parto del segundo gemelo podría parecer remota, en la
única serie prospectiva publicada hasta el momento (Arabin AJOG 2009), se consiguió un 41%
(38/93) de éxito.
Las principales complicaciones reportadas son las mismas y en proporción similar a las que se
describen con la actitud expectante en la ruptura prematura de membranas: corioamnionitis (24%)
hemorragia post-parto (11%) retención placentaria con necesidad de extracción manual de la
placenta (11%), abruptio placentae (5%). No hay casos de muerte materna descrita en la literatura.
Contraindicaciones:

Sospecha de pérdida de bienestar fetal, anomalías congénitas o ruptura prematura de
membranas en el segundo gemelo.

Metrorragia importante después del parto del primer gemelo.
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PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples

Signos o síntomas de corioamnionitis. Se realizará amniocentesis del saco del segundo
gemelo cuando exista sospecha clínica o analítica de corioamnionitis

Primer gemelo en podálica ≥ 28 semanas: estará indicada la cesárea electiva siempre que
sea posible.
Actitud en el momento del parto del primer gemelo:
Es relevante que la decisión de intentar un parto diferido se tome antes del parto del primer gemelo.
Por tanto, es importante informar a la pareja de la posibilidad de un parto diferido y explicar cómo
será el procedimiento. Obtener el consentimiento verbal y reflejarlo en la historia clínica

Siempre que sea posible, se realizará anestesia epidural para la asistencia al primer gemelo

El parto del primer gemelo se llevará a cabo con tratamiento tocolítico endovenoso con
atosibán intraparto.

Si el primer gemelo es una presentación podálica < 26 semanas: se realizará el parto del
primer gemelo en podálica con la intención de diferir el parto del segundo gemelo. En edades
gestacionales entre las 26 y las 28 semanas, valorar la mejor opción.

Antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro intraparto:
Ampicilina 1g/6h EV + Gentamicina 80mg/8h EV+ azitromicina 1 g VO monodosis.
En caso de alergia a los β-lactámicos se iniciara tratamiento con Clindamicina 900 mg/8h EV,
+ Gentamicina 80 mg/ 8h EV +azitromicina 1 g VO monodosis.
En caso de que el parto del primer gemelo se produjera bajo cobertura antibiótica habitual y
si no se dispone de antibiograma, sustituir gentamicina por cefoxitina 2g/8 h EV (cubre E Coli
resistente a gentamicina).

Evitar episiotomía.

Recoger frotis vaginal y endocervical para cultivo.

Realizar lavados vaginales y cervicales abundantes con clorhexidina.

Ligadura del cordón umbilical con seda 1/0 lo mas proximal posible.

No se realizará cerclaje cervical de manera sistemática después del parto del primer gemelo.

Se administrará gammaglobulina anti-D, si la paciente es Rh negativa.
Actitud durante el intervalo:

La anestesia epidural se podrá mantener, inicialmente, hasta 48-72 horas. Posteriormente,
se valorará, en acuerdo con el Servicio de Anestesiología, la actitud a seguir.

Reposo absoluto durante 48h pasando a reposo relativo (permitiendo higiene personal), si
buena evolución clínica.

Control clínico y analítico estricto: hemograma y PCR seriados. En ausencia de cambios
clínicos, se realizaran con la siguiente periodicidad:
- Diaria durante los primeros 3 días.
Posteriormente, cada 48-72 horas.
A partir de la 3ª semana, si la paciente continua ingresada, control analítico semanal.
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PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples

Evitar los tactos vaginales, quedando aquellos sustituidos por la evaluación ecográfica de la
longitud cervical, en caso de necesidad de re-evaluación de les condiciones cervicales.

Maduración pulmonar fetal con betametasona a partir de las 24 semanas (ver Protocolo
específico).

La tocolisis endovenosa con atosiban se mantendrá durante les 48 horas después del parto
del primer gemelo y si hay estabilidad clínica, se sustituirá por tocolisis oral con nifedipina
20mg/6h durante 48 horas; pudiendo, finalmente, retirarla si no hay presencia de dinámica
uterina (ver protocolo APP).

La antibioticoterapia endovenosa se mantendrá hasta obtener el resultado definitivo de los
cultivos, se suspenderá si los cultivos son negativos o se adaptará al resultado de aquellos en
función del antibiograma.

El cerclaje cervical no se realizará de manera sistemática. Se podrá plantear en caso de
evidenciarse un borramiento cervical progresivo o una dilatación cervical con exposición de
membranas en vagina durante el seguimiento posterior. Previamente a su realización, se
descartará la presencia de signos clínicos o analíticos de corioamnionitis y siempre se
descartará la presencia de infección intra-amniótica en el saco del segundo gemelo mediante
amniocentesis y estudio posterior del líquido amniótico (Gram y bioquímica). (ver Protocolo de
cerclaje).

Se mantendrá a la paciente hospitalizada durante el período agudo, siendo posible, si hay
estabilidad clínica, el alta hospitalaria y el control ambulatorio en el dispensario de
prematuridad.
9.6. MUERTE DE UN GEMELO en el 2º y 3
er
trimestre:
Realizar protocolo de estudio de feto muerto. La corionicidad marca el pronóstico de la gestación:

DC: Incremento del riesgo de prematuridad. Indicar reposo domiciliario y hacer controles
seriados de longitud cervical. Conducta expectante hasta llegar a término.

MC: Hay riesgo elevado de muerte intraútero (20-25%) o secuelas neurológicas severas (2030%) para el feto superviviente. Hay que descartar anemia aguda en el feto superviviente. Si
pico sistólico de velocidad de la arteria cerebral media > 1.5 MoM, se valorará realizar
cordocentesis y transfusión intraútero si se confirma anemia fetal. Hacer evaluación seriada
del posible daño cerebral incluyendo neurosonografía y RM cerebral.
9.7. GESTACIÓN MONOCORIAL MONOAMNIÓTICA:
Es una gestación de riesgo muy elevado. A las posibles complicaciones de la gestación MC se añade
el riesgo de accidentes de cordón. El seguimiento de visitas y ecografías es el mismo que en
gestaciones MC pero añadiendo:
a. Maduración pulmonar 48-72 horas antes de la finalización (Betametasona 1 tanda/ 2
dosis)).
b. Finalización electiva a las 32 s (entre 32.1 y 32.6) mediante cesárea.
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PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples
c.
Ingreso hospitalario para control intensivo del bienestar fetal ante el hallazgo de
cualquier prueba de control alterada (NST, ecografía, Doppler fetal).
9.8. STFF: Se remite al Protocolo específico.
9.9. REDUCCIÓN EMBRIONARIA O FETAL/INTERRUPCIÓN FETAL SELECTIVA:
En las siguientes indicaciones se contempla la posibilidad de realizar una reducción fetal:
a) Reducción embrionaria electiva en gestación triple o superior.
b) Interrupción fetal selectiva en malformación o aneuploidía discordante.
Las indicaciones y técnicas precisas se describen en el protocolo específico: “Reducción
/Interrupción fetal selectiva”.
10. ASISTENCIA AL PARTO
Se considerará un parto de riesgo elevado.
10.1. Recomendaciones generales:
a. Preferible en un paritorio-quirófano polivalente.
b. Disponible siempre un ecógrafo en sala de partos en el momento del expulsivo.
c.
Equipo médico presente en el momento del parto:
2 Obstetras
Anestesiólogo
Neonatólogo (1 o 2 según la edad gestacional)
d. Reserva de sangre (2 concentrados de hematíes) al ingreso.
e. Comprobación de la estática fetal al ingreso mediante ecografía.
10.2. Elección de la vía del parto:
Viene determinada por el número de fetos, la amnionicidad, la estática fetal, la edad gestacional y el
peso fetal estimado. Estudios recientes han demostrado que la vía vaginal indicada de forma
selectiva no incrementa el riesgo de morbimortalidad fetal ni materna. No obstante, se deberá
informar a la paciente de que en los casos que cumplen criterios para intentar un parto vaginal, la
posibilidad de acabar en una cesárea al inicio o en el curso del parto es del 40% y la posibilidad de
cesárea del segundo gemelo del 5%.
Via del parto:
a. Gestación <32 semanas o peso fetal estimado <1500 g:

Ambos en cefálica: intención de parto vaginal.

Uno o los dos NO en cefálica: cesárea electiva (excepto en fetos no viables). En
situaciones no electivas se puede individualizar según el criterio del obstetra.
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PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples
b. Gestación
32 semanas y peso fetal estimado >1500 g:

Los dos en cefálica: intención de parto vaginal

1º cefálica / 2º NO cefálica: intención de parto vaginal
c. Otras indicaciones de cesárea electiva:

Gemelos monoamnióticos.

Gestaciones

Primer feto NO cefálica

Indicaciones de cesárea por patología materna, fetal o placentaria
3 fetos
 Segundo gemelo substancialmente más grande que el primero, especialmente en
presentación NO cefálica y según el criterio del equipo de guardia.
Ante la sospecha de pérdida del bienestar fetal, imposibilidad de una correcta monitorización
cardiotocográfica o bioquímica de uno o ambos fetos, se indicará una cesárea en curso de parto.
10.3. Conducción del parto:

Monitorización continua y simultánea de ambos fetos

En caso de hipodinamia, estimulación oxitócica controlada

Analgesia de elección: epidural. En caso de tener que realizar una versión interna y gran
extracción (VI+GE) del 2º gemelo, es necesaria una correcta relajación uterina (de elección:
nitroglicerina. Como orientación, la dosis habitual es 50-100 μg EV en bolus antes del
procedimiento (dosis y pauta exactas a determinar por el anestesiσlogo).
10.4. Expulsivo:

Después del nacimiento del primer feto y después de pinzar el cordón, comprobación de la
presentación del 2º gemelo manteniendo íntegra la bolsa. En caso de gestación monocorial
pinzar el cordón inmediatamente para disminuir el riesgo de fenómenos agudos de
transfusión del 2º gemelo.

En caso de situación transversa u oblicua, aprovechando el periodo hipocontráctil y bajo
control ecográfico, realizar versión externa a cefálica o podálica. Según la experiencia del
obstetra, valorar VI y GE.

Una vez encajada la presentación en primer plano, amniorrexis controlada de la segunda
bolsa. Si existe hipodinamia, estimulación oxitócica.

Mantener monitorización cardiotocográfica durante el expulsivo del 2º gemelo.
En cualquier caso de fracaso de las maniobras, signos de pérdida del bienestar fetal, o a criterio
del obstetra responsable del parto, indicar una cesárea del 2º gemelo.
Margen de tiempo entre los 2 partos:
No parece existir un tiempo máximo por la extracción del 2º gemelo, siempre y cuando no aparezcan
signos de pérdida del bienestar fetal. Se recomienda una actitud conservadora. Como regla
general y en ausencia de sospecha de pérdida del bienestar fetal, se adoptará siempre una
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PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples
actitud inicialmente no activa para la extracción del segundo gemelo. Las actitudes intervencionistas
incrementan el riesgo de distocia grave especialmente en fetos pequeños y en presentación podálica.
Condiciones de VI + GE:

Gestación >32 semanas y peso estimado >1500 g. Bolsa íntegra antes de realizar la
maniobra

Buena relajación uterina (nitroglicerina 50-100 μg en bolus EV)

Segundo feto con peso estimado no superior al 25% del primero
10.5. Alumbramiento:
Mayor predisposición a la atonía debido a la sobredistensión uterina. Medidas preventivas:

Alumbramiento dirigido del segundo gemelo

Comprobar la integridad de los anejos ovulares y si existe alguna duda, revisión manual de la
cavidad endouterina administrando profilaxis antibiótica

10 UI de oxitocina EV lenta o metilergometrina 1 amp IM (no, si HTA ) post alumbramiento.

Perfusión de 500 cc de SF + 10 UI de oxitocina de mantenimiento.

En caso de atonía uterina seguir el protocolo de actuación pertinente.

Previsión de necesidad de transfusión de sangre (sangre en reserva al ingreso)
Responsables del protocolo:
Fecha del protocolo y actualizaciones:
A. Goncé, JM Boguña, E. Marimon, M Muñoz, M Palacio, JM
Martínez, E Gratacós
15/06/07, 15/03/10, 18/03/13, 20/01/15
Última actualización:
17/11/2015
Próxima actualización:
17/11/2017
Código Hospital Clínic:
MMF2548
Código Sant Joan de Deu:
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