1. Internet

FECHA DE LA SOLICITUD:
DATOS DEL CLUB
NOMBRE (Como está escrito en el R.G.A.D.B.)
Nº REGISTRO
DIRECCIÓN SOCIAL
TELÉFONO
FECHA REG.
POBLACIÓN
FAX
CIF del CLUB
C.P.
CORREO ELECTÓNICO ( E-mail )
PROVINCIA
DIRECCION WEB
DATOS DEL PRESIDENTE DEL CLUB
1 APELLIDO
2 APELLIDO
DIRECCIÓN
TELÉFONO
MÓVIL
NOMBRE
POBLACIÓN
DNI
C.P.
FAX
PROVINCIA
CORREO ELECTÓNICO ( E-mail )
DATOS DE LA PERSONA DE CONTACTO DEL CLUB (Solo en caso de que sea distinto que el Presidente)
NOMBRE Y APELLIDOS
TELÉFONO
FAX
CORREO ELECTRÓNICO ( E-mail)
IMPORTE LICENCIA
Tipo Licencia
ALTA CLUB DE BAILE DEPORTIVO
F.E.B.D
F.B.B.E.
325,00
270,00
595,00
270,00
270,00
ALTA CLUB DE BAILE DEPORTIVO (Licencia Autonómica)
TOTAL
TOTAL a ingresar en la cuenta de la FBBE: 0487-2007-70-2000011055
El abajo firmante, en calidad de
, actuando en nombre y representación del Club:
Certifica que los datos proporcionados son correctos y están actualizados.
Solicita la Adhesión / Licencia Federativa del Club a la Federación Balear de Baile Deportivo, autorizando a comunicar
estos datos a la Federación Española de Baile Deportivo (FEBD).
(Nombre-Apellidos, DNI y firma del Solicitante)
Visto bueno del Presidente del Club
Sello del Club
CLAUSULA DE CESIÓN DE DATOS: (LOPD): En cumplimiento de lo que dispone la Ley Orgánica 15/99, del 13 de diciembre, de Datos de Carácter Personal
los datos de carácter personal que usted nos proporciona serán procesados en un ordenador seguro y tratados con absoluta confidencialidad. Serán
incluidos en un fichero propiedad de la FEDERACIÓ BALEAR DE BAILL ESPORTIU, con el único objetivo de gestionar y administrar el proceso para
federarse. Eventualmente podrán ser utilizados para enviar a los miembros federados información de su interés. En este sentido, usted autoriza y consiente
de forma expresaa que sus datos sean tratados por la FEDERACIÓ BALEAR DE BALL ESPORTIU para dar cumplimiento a las finalidades indicadas
anteriormente e incluso a ser publicados en su página Web. Si deseaacceder a sus datos, rectificarlos, cancelarlos u oponerse a su tratamiento, se puede
dirigir a la FEDERACIÓ BALEAR DE BALL ESPORTIU
Sede social: Federación Balear de Ball Esportiu - Recinto deportivo PALMA ARENA Passeig Uruguay, s/n. 07010 - Palma de Mallorca
Tel. 971755439 // email: [email protected]
Org. ALC v.01