1. Internet

FECHA DE LA SOLICITUD:
NUMERO LICENCIA
DATOS PERSONALES
1 APELLIDO
2 APELLIDO
DNI / NIE / PASAPORTE
NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO (H / M)
NACIONALIDAD
DATOS DE CONTACTO
DIRECCIÓN
TELÉFONO
MÓVIL
POBLACIÓN
FAX
C.P.
PROVINCIA
CORREO ELECTÓNICO ( E-mail )
NOMBRE DEL CLUB O ASOCIACIÓN
DIRECCIÓN
LOCALIDAD
IMPORTE LICENCIA
Tipo Licencia
F.E.B.D
F.E.B.D
ALTA FBBE
MONITOR BAILE SOCIAL
0,00
F.B.B.E.
50,00
SEGURO
TOTAL
TOTAL
50,00
TOTAL a ingresar en la cuenta de la FBBE: 0487-2007-70-2000011055
Para poder tramitar la Licencia es imprescindible que aporten:
Foto Carnet en color
Fotocopia en color del DNI
Original del pago de la Licencia.
Firma del Presidente y sello del Club (*)
(Nombre-Apellidos, DNI y firma del Solicitante)
(*) El Presidente del C.B.E. certifica que los datos consignados son los correctos dando fé de ello firmando el presente documento.
CLAUSULA DE CESIÓN DE DATOS: (LOPD): En cumplimiento de lo que dispone la Ley Orgánica 15/99, del 13 de diciembre, de Datos de Carácter Personal
los datos de carácter personal que usted nos proporciona serán procesados en un ordenador seguro y tratados con absoluta confidencialidad. Serán
incluidos en un fichero propiedad de la FEDERACIÓ BALEAR DE BAILL ESPORTIU, con el único objetivo de gestionar y administrar el proceso para
federarse. Eventualmente podrán ser utilizados para enviar a los miembros federados información de su interés. En este sentido, usted autoriza y consiente
de forma expresaa que sus datos sean tratados por la FEDERACIÓ BALEAR DE BALL ESPORTIU para dar cumplimiento a las finalidades indicadas
anteriormente e incluso a ser publicados en su página Web. Si deseaacceder a sus datos, rectificarlos, cancelarlos u oponerse a su tratamiento, se puede
dirigir a la FEDERACIÓ BALEAR DE BALL ESPORTIU
Sede social: Federación Balear de Ball Esportiu - Recinto deportivo PALMA ARENA Passeig Uruguay, 3, 07010 - Palma de Mallorca
Tel. 971755439 // email: [email protected]
Org. ALD v.01