REGISTRO Manejo de sustancias y productos químicos controlados de uso masivo Código: F - IV - 02 - 11 Versión: 1 Vigencia: 20 - 01- 2015 Consultar requisitos en el link Control para el Manejo de Sustancias Químicas en la página web del Ministerio de Justicia / www.minjusticia.gov.co Espacio para uso exclusivo de la Entidad: 1. INFORMACIÓN GENERAL Empresa o Establecimiento de Comercio solicitante: Identificación: CC: Dirección de correspondencia: dedecorrcorrespondecncia: Ciudad: dedeco Correo electrónico: *OBLIGATORIO: dedecorrcorrespond Propietario o Representante legal: NIT: Departamento: dedecorrcorres Teléfonos: dedecorrco Identificación: CC: NIT: Correo electrónico: *OBLIGATORIO: dedecorrcorrespond Teléfonos: dedecorrco 2. CARACTERÍSTICAS DE LA SOLICITUD Dirección exacta del lugar(es) en donde se van a manejar la(s) sustancia(s) de su empresa. Dirección1: dedecorrco Nombre de contacto: dedecorrcorrespondecnci Ciudad: dedecorrcorresp Teléfono fijo: dedecorrcorres Departamento: dedecorrcorres Celular: dedeco Dirección 2: dedecorrco Nombre de contacto: dedecorrcorrespondecnci Ciudad: dedecorrcorresp Teléfono fijo: dedecorrcorres Departamento: dedecorrcorres Celular: dedeco Dirección 3: dedecorrco Nombre de contacto: dedecorrcorrespondecnci Ciudad: dedecorrcorresp Teléfono fijo: dedecorrcorres Departamento: dedecorrcorres Celular: dedeco Dirección 4: dedecorrco Nombre de contacto: dedecorrcorrespondecnci Ciudad: dedecorrcorresp Teléfono fijo: dedecorrcorres Departamento: dedecorrcorres Celular: dedeco Dirección 5: dedecorrco Nombre de contacto: dedecorrcorrespondecnci Ciudad: Departamento: dedecorrcorresp dedecorrcorres Teléfono fijo: Celular: dedecorrcorres dedeco (En caso de tener más información por favor imprimir las hojas que necesite) (Este espacio corresponde al informe técnico que justifique el uso, cantidad y periodicidad que se le dará a la(s) sustancia(s) y/o producto(s) químico(s), de acuerdo con la actividad que le corresponda. Si requiere mayor espacio puede incluir un anexo). DECLARACIÓN: ACTIVIDADES CANTIDAD UNIDAD SUSTANCIAS CONTROL Comprador Importador Distribuidor Consumidor Productor Almacenador (kg, ton, NACIONAL (A) (B) (C) (D) (E) (F) L, gal.) 1. ACPM* 2. CEMENTO 3. GASOLINA* 4. HIDRÓXIDO DE SODIO (kg: kilogramo; ton: toneladas; L: Litro; gal: galón) *: Corresponde a las que NO se deben registrar en el Sistema de Combustibles - SICOM - que administra el Ministerio de Minas y Energía. IMPORTANTE "Autorizo al Ministerio de Justicia y del Derecho - Subdirección de Control y Fiscalización de Sustancias Químicas y Estupefacientes, para realizar las notificaciones electrónicas necesarias dentro del presente trámite, en concordancia con lo establecido en el artículo 56 Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo." SI NO Firma del Representante legal: C.C. No.