SOLICITUD Sustancias y productos químicos controlados Código: F - IV - 02 - 01 Versión: 3 Vigencia: 20 - 01- 2015 MARQUE CON (X) UNA SOLA SOLICITUD: PRIMERA VEZ RENOVACIÓN SUSTITUCIÓN Consultar requisitos en el link Control para el Manejo de Sustancias Químicas en la página web del Ministerio de Justicia / www.minjusticia.gov.co Espacio para uso exclusivo de la Entidad: 1. INFORMACIÓN GENERAL Empresa o Establecimiento de Comercio solicitante: Identificación: CC: Dirección de correspondencia: dedecorrcorrespondecncia: Ciudad: dedeco Correo electrónico: *OBLIGATORIO: dedecorrcorrespond Propietario o Representante legal: NIT: Departamento: dedecorrcorres Teléfonos: dedecorrco Identificación: CC: NIT: Correo electrónico: *OBLIGATORIO: dedecorrcorrespond Teléfonos: dedecorrco 2. CARACTERÍSTICAS DE LA SOLICITUD Dirección exacta del lugar(es) en donde se van a manejar la(s) sustancia(s) de su empresa. Dirección1: dedecorrco Nombre de contacto: dedecorrcorrespondecnci Ciudad: dedecorrcorresp Teléfono fijo: dedecorrcorres Departamento: dedecorrcorres Celular: dedeco Dirección 2: dedecorrco Nombre de contacto: dedecorrcorrespondecnci Ciudad: dedecorrcorresp Teléfono fijo: dedecorrcorres Departamento: dedecorrcorres Celular: dedeco Dirección 3: dedecorrco Nombre de contacto: dedecorrcorrespondecnci Ciudad: dedecorrcorresp Teléfono fijo: dedecorrcorres Departamento: dedecorrcorres Celular: dedeco Dirección 4: dedecorrco Nombre de contacto: dedecorrcorrespondecnci Ciudad: dedecorrcorresp Teléfono fijo: dedecorrcorres Departamento: dedecorrcorres Celular: dedeco Dirección 5: dedecorrco Nombre de contacto: dedecorrcorrespondecnci Ciudad: Departamento: dedecorrcorresp dedecorrcorres Teléfono fijo: Celular: dedecorrcorres dedeco (En caso de tener más información por favor imprimir las hojas que necesite) ACTIVIDAD SUSTANCIAS Y UNIDAD PRODUCTOS QUÍMICOS Comprador Importador Distribuidor Consumidor Productor Almacenador CANTIDAD (kg, ton, (A) (B) (C) (E) (D) (F) CONTROLADOS L, gal.) NACIONAL 1. ACETATO DE BUTILO 2. ACETATO DE ETILO 3. ACETATO DE ISOBUTILO 4. ACETATO DE ISOPROPILO 5. ACETATO DE N-PROPILO 6. ACETONA 7. ÁCIDO CLORHÍDRICO 8. ÁCIDO SULFÚRICO 9. ALCOHOL ISOPROPÍLICO 10. AMONIACO 11. ANHÍDRIDO ACÉTICO 12. BUTANOL 13. CARBONATO DE SODIO 14. CLOROFORMO 15. CLORURO DE CALCIO 16. DIACETONA ALCOHOL 17. DIÓXIDO DE MANGANESO 18. DISOLVENTE NO. 1 y 1A 19. DISOLVENTE NO. 2 20. ÉTER ETÍLICO 21. HEXANO 22. MANGANATO DE POTASIO 23. METANOL 24. METABISULFITO DE SODIO 25. METIL ETIL CETONA 26. METIL ISOBUTIL CETONA 27. PERMANGANATO DE POTASIO 28. THINNER 29. TOLUENO (kg: Kilogramo; ton: tonelada; L: Litro; gal: galón) Finalidad y justificación de la utilización: Se deberá anexar un documento técnico que justifique detalladamente el uso, cantidad y periodicidad que se le dará a la(s) sustancia(s) a certificar de acuerdo a la actividad que le corresponda. Para mayor información en la página web / www.minjusticia.gov.co en el link Control para el Manejo de Sustancias Químicas, buscar documento del mismo nombre, ítem: “Requisitos Técnicos”. ANEXO COPIA DE CONSIGNACIÓN Pegar copia al carbón de la consignación. Formato Recaudo en Línea, cuenta corriente No. 265-05660-6 del Banco de Occidente a nombre del Ministerio de Justicia y del Derecho – DTN Certificados de Carencia. Consultar tarifas vigentes en www.minjustica.gov.co – Link “Control para el manejo de sustancias y productos químicos” Nombre Persona Natural o Empresa o: Identificación: CC: NIT: Nombre Representante Legal: dedecorrcorrespondecncia: C.C. Representante Legal: CC: Dirección Empresa: dedecorrcorrespon Ciudad: dedecor Clase de trámite: dedecorrcorrespon Teléfono: dedecorrc Departamento: dedecorrcorres IMPORTANTE "Autorizo al Ministerio de Justicia y del Derecho - Subdirección de Control y Fiscalización de Sustancias Químicas y Estupefacientes, para realizar las notificaciones electrónicas necesarias dentro del presente trámite, en concordancia con lo establecido en el artículo 56 Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo." SI NO Firma del Representante legal: C.C. No.
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