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¿CÓMO REALIZAMOS LA ANESTESIA SUBARACNOIDEA?
CRITERIOS PARA LA DOSIFICACIÓN EN
LA PRÁCTICA DE LA ANESTESIA SUBARACNOIDEA CONTINUA
José De Andrés
Servicio de Anestesiología Reanimación y Tratamiento del Dolor
Consorcio Hospital General Universitario
Avda Tres Cruces s/n. VALENCIA
INTRODUCCIÓN
La realización de la técnica continua a nivel subaracnoideo (CSA) se ha demostrado más
útil y fisiológica respecto a la técnica subaracnoidea de inyección de dosis única1-4. El hecho de
tener un catéter subaracnoideo correctamente colocado influye sobre la selección de la dosis,
baricidad o tipo de solución de LA. Cualquier modificación necesaria para conseguir niveles
quirúrgicos sensitivos adecuados puede hacerse de un modo más sencillo, cómodo y seguro
mediante un control activo del nivel de bloqueo segmentario5. La administración de dosis
pequeñas y fraccionadas de AL a diferentes concentraciones y baricidades, sea cual sea el procedimiento quirúrgico y posición requeridos además de proporcionar una anestesia más adecuada con un nivel de bloqueo simpático más bajo, minimiza los cambios hemodinámicos.
CSA Y ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
La CSA ha ganado progresivamente popularidad especialmente para su utilización en
pacientes geriatricos 1 y de alto riesgo 6-11, ya que permite un mayor control sobre la latencia y
la difusión con un efecto más predecible y una menor repercusión hemodinámica y respiratoria que otras técnicas anestésicas, tanto espinales como generales. En los pacientes geriátricos
la dosificación de bupivacaína 0’5% isobárica produjo un efecto hemodinámico similar 8 o
menor 9,10 que la dosis única en base a los datos de presión venosa central, presión arterial, y
necesidad de uso de vasopresores. En pacientes embarazadas para la práctica de cesárea
Robson 11 utiliza bupivacaína 0’5% hiperbárica obteniendo una mayor estabilidad hemodinámica que con la inyección en dosis única, expresado en forma del porcentaje máximo de disminución en la presión arterial sistólica, presión arterial media y del gasto cardiaco, correlacionando el pH de arteria umbilical con el máximo porcentaje de disminución del gasto cardiaco
El interés por el análisis de la repercusión de la dosificación en la hemodinámica del
paciente ha permitido la aplicación de la CSA en patologías hasta ahora contraindicadas como
la estenosis aórtica severa por la repercusión en la vascularización coronaria producida por el
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bloqueo simpático periférico y consecuente descenso en las resistencias vasculares sistemicas12,13. Collard y cols 14 demuestran utilizando monitorización hemodinámica invasiva, como
mediante la dosificación progresiva, se consigue el control del desarrollo de la CSA y mínimos
cambios hemodinámicos con mantenimiento de las presiones de llenado cardiaco que evitan
la necesidad de utilización de drogas inotrópicas o vasopresoras.
DISTRIBUCIÓN DE ANESTÉSICOS LOCALES EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO
Pero también las ventajas de la dosificación progresiva que se puede realizar en la CSA se
han evaluado en pacientes con deformidades severas de la columna vertebral con disminución del calibre del canal y alteraciones de la distribución y dinámica del líquido cefalorraquídeo. Rozkowski 15 analiza los beneficios de un bloqueo controlado en difusión tiempo y profundidad en una paciente con síndrome de artrogrifosis múltiple congénita.
El resultado final del bloqueo subaracnoideo está influenciado por la distribución de los
anestésicos locales (LA) en el líquido cefalorraquídeo (LCR), que depende de: Características
del paciente (edad, altura y configuración del canal espinal), múltiples factores adicionales que
están bajo el control del anestesiólogo y que nos permiten modificar la distribución del fármaco
(incluyen volumen y dosis del fármaco inyectado, lugar y dirección de la aguja durante la inyección, etc.), pero, la gravedad específica de los anestésicos locales en relación con la del LCR del
paciente y la postura de éste durante y después de la inyección se reconocen como las dos variables más importantes en la distribución segmentaria de la Anestesia Subaracnoidea 16.
El hecho de tener un catéter subaracnoideo correctamente colocado influye sobre la
selección de la dosis, baricidad o tipo de solución de AL. Cualquier modificación necesaria
para conseguir niveles quirúrgicos sensitivos adecuados puede hacerse de un modo más sencillo, cómodo y seguro mediante un control activo del nivel de bloqueo segmentario 5. La
administración de dosis pequeñas y fraccionadas de AL a diferentes concentraciones y baricidades, sea cual sea el procedimiento quirúrgico y posición requeridos además de proporcionar una anestesia más adecuada con un nivel de bloqueo simpático más bajo, minimiza los
cambios hemodinámicos. La dirección tomada por el cateter es imposible de predecir, aunque
en el caso de utilizar un anestésico hipobaro este hecho no tiene demasiada importancia
puesto que no se ha encontrado correlación entre la situación final de la punta del catéter y los
niveles sensoriales alcanzados 17.
Recientemente, Möllman y cols 18, inciden en la variabilidad de volumen de LCR como un
factor determinante del nivel segmentario alcanzado y duración del bloqueo anestésico. Así
mismo estos autores, presentan la posibilidad de poder predecir el nivel de difusión del anestésico local acorde al nivel de glucosa en LCR mediante la comparación de dos determinaciones de glucosa en una muestra de 0’5 ml de LCR realizadas antes y 5 minutos después de
inyectar 2 ml de Bupivacaína 0’5% isobárica. Se estableció una medición mediante RNM del
volumen estimado de LCR y se estableció una relación entre nivel segmentario alcanzado,
concentración de glucosa y volumen estimado de LCR. Se encontró una diferencia en el nivel
de glucosa en LCR de 6 a 35 mg/dL, entre el valor basal y el post-inyección de bupivacaína isobárica. Se estableció una correlación entre el nivel segmentario máximo alcanzado y las dife-
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rencias encontradas en el nivel de glucosa en LCR (r=0’80). Los volúmenes calculados de LCR
oscilaron entre 45.52 mL y 60.86mL y se correlacionaron con el máximo nivel segmentario
alcanzado que osciló entre D3 - D11 (r=-0.89). Por tanto, los autores concluyen, que la disminución de glucosa en LCR después de la administración de bupivacaína isobárica depende del
verdadero volumen de distribución, y es responsable de la difusión final alcanzada. Las diferencias en la concentración de glucosa se correlacionan de forma significativa con el nivel
máximo de bloqueo sensitivo alcanzado. Finalmente, una diferencia alta en la concentración
de glucosa revela un volumen de LCR pequeño del paciente y se correlaciona con bloqueos
sensitivos altos. Previos autores habían ya informado de la importancia de la variabilidad de
volumen de LCR a nivel lumbar en las diferencias encontradas tras la practica de la anestesia
subaracnoidea. La correlación del volumen de LCR a nivel lumbar con el índice de masa corporal es muy baja 19, por ello sin duda este test abre nuevas posibilidades a la práctica de la anestesia subaracnoidea para que bajo condiciones clínicas habituales, podremos hacer más predecibles y controlables los bloqueos con CSA en base a signos objetivos.
DOSIFICACIÓN PROGRESIVA EN CSA
De acuerdo a nuestra experiencia la dosis total de anestésico local administrada, no es el
punto clave a la hora de analizar la dosificación, ya que en nuestros estudios no obtuvimos
diferencias en el análisis entre CSA y dosis única. Sin embargo, encontramos una mayor incidencia (p<0.05) de hipotensión con la misma dosis en el grupo de dosis unica 2,3. En el trabajo
de Lundorff y cols 20 en pacientes de riesgo sometidos a cirugía de revascularización, no
encuentran diferencias en el nivel de anestesia alcanzado (T7-T8), la disminución en PAM, y el
número de pacientes que precisó efedrina, siendo la dosis total utilizada de bupivacaína en el
grupo de dosis única 17’5 mg comparada con 7’5 mg (5 17’5) en el grupo CSA (P<0.001).
En un estudio reciente Camorcia y cols 21, utilizando el concepto de MLAD (minimum local
anesthetic Dose) han comparado, utilizando una dosis única, la potencia analgésica subaracnoidea de una concentración al 0’25% de ropivacaína, levobupivacaína, y bupivacaína con el
fin de determinar los ratios de dosificación comparativa para estas drogas. Se consideró como
eficaz la disminución hasta 10 en la escala EVA de 100 mm a los 30 minutos de inyectada la
dosis. La dosis mínima de anestésico local se calculó utilizando el método de Dixon y Massey
22,23
, siendo el resultado de 3’64 mg para la ropivacaína (intervalo de confianza del 95%,
3’33–3’96 mg), 2’94 mg para la levobupivacaína (2’73–3’16), y 2’37 mg para la bupivacaína
(2’17–2’58). Los ratios relativos de potencia fueron 0’65 (0’56–0’76) para la ropivacaína-bupivacaína, 0’80 (0’70–0’92) para la ropivacaína-levobupivacaína, 0’81 (0’69–0’94) para la levobupivacaína-bupivacaína.
Con la misma metodología Shell y cols24, han planteado un estudio para obtener la
MLAD en un grupo de pacientes programados para cirugía de prótesis de cadera anestesiados
con CSA. Se administró una solución de 2’5 mg/ml, con una densidad de 0’9999 mg/ml a 37ºC
y Ropivacaína 2 mg/ml con una densidad de 0’9996 m/ml a 37ºC. (3.2–8.5 ml). La inyección se
realizó a una velocidad de 2 ml en 30 s. La dosis inicial del estudio fue de 12 mg de levobupivacaína y 14 mg de Ropivacaína. LA MLAD para la levobupivacaína fue 11’7 mg (intervalo de con-
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fianza 95% 11’1–12’4) y 12’8 mg para la ropivacaína (12’2–13’4). La dosis media de levobupivacaína necesaria para la realización de la cirugía fue 15’2 (4’0) mg y de 15’5 mg (3’1) en el grupo
de la Ropivacaína.
La administración incremental y la introducción del catéter son los dos elementos que
pueden aumentar el tiempo necesario para la práctica de la CSA sobre la técnica de dosis
única, ya que la evidencia recogida en la literatura demuestra que no existen diferencias en los
tiempos de latencia y de efectividad de los AL. De nuestra experiencia y como conclusión de
otros trabajos y en base al concepto de MLAD, parece recomendable iniciar la dosificación de
1ml de Bupivacaína o levobupivacaína isobárica , o 1’5 ml de ropivacaína 0’5% isobárica a una
velocidad de 1 ml. 30 seg-1 para obtener un nivel analgésico en T10. Si el nivel no se alcanza en
20 min, se administrarán dosis adicionales de 0,5 ml hasta alcanzar el nivel T10 o hasta una dosis
máxima de 5 ml (25 mg). En ningún caso debemos iniciar una dosificación en CSA como en
dosis única perdiendo con ello el beneficio añadido de la vía expedita que supone el catéter
para conseguir ajustar cada anestesia a las necesidades del paciente y la cirugía programada.
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