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¿CÓMO REALIZAMOS LA ANESTESIA SUBARACNOIDEA?
UTILIZACIÓN DE LA TÉCNICA CONTINUA EN PEDIATRÍA
Belén de José María
Servicio de Anestesiología
Hospital Universitario Sant Joan de Déu
Barcelona
Durante la primera mitad del siglo XX el uso de la anestesia espinal en la población
pediátrica era tan habitual como lo es la anestesia general en la actualidad. Con el advenimiento del halothane, en la década de los 50, la anestesia espinal perdió popularidad hasta
casi abandonarse su uso. A mediados de los años 80 Abajian et al 1 publicaron excelentes resultados en recién nacidos prematuros y niños menores de un año con patología respiratoria, utilizando la anestesia espinal como alternativa a la anestesia general para cirugía de hemiabdomen inferior y extremidades. El hecho de disponer de material pediátrico específico y la
aparición de especialistas en anestesia pediátrica son los factores más importantes que favorecieron la reintroducción de la técnica en los años noventa y permitieron establecer las normas
de seguridad en la práctica clínica diaria. En la actualidad, las indicaciones de la anestesia espinal
en pediatría vienen determinadas por las especiales características de este bloqueo en los niños.
CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FISIOLOGICAS DEL PACIENTE PEDIATRICO
En el momento del nacimiento, habitualmente el extremo inferior de la médula espinal
se encuentra a nivel de L3 y el saco dural entre S3 y S4. Al finalizar el primer año de vida, ambas
estructuras alcanzan su posición definitiva con el extremo medular en el borde inferior de L1 y
el saco dural entre S1 y S2. Por ello, y aunque recientemente se han descrito algunas variaciones puntuales en la localización de la médula 2, en general se recomienda realizar la punción
espinal por debajo de L3.
Las crestas ilíacas son menos prominentes y más difíciles de reconocer que en el adulto,
debido a la disposición del tejido adiposo. Su borde corresponde a S1 en el neonato y a L5 en
lactantes.
La distancia entre la piel y la duramadre depende de la edad y del peso. Por ejemplo: en
menores de un año de edad, la duramadre se encuentra a 10-15 mm de la piel; a los 4 años se
encuentra a 15-25 mm de la piel; y entre los 5 y los 8 años se encuentra a 30-40 mm de la piel.
En prematuros, recién nacidos a término y lactantes, las dosis de anestésicos locales utilizadas por vía espinal son más altas que en el adulto y la duración del bloqueo es menor 3. La
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causa de ello es probablemente multifactorial. Por un lado, el volumen de LCR es el doble en el
niño de menos de 15 kg de peso (4 ml.kg-1) que el del adulto (2 ml.kg-1), y la tasa de recambio
de LCR también es más rápida en el niño pequeño que en el adulto. Por otro lado, el área de
superficie de la cual son absorbidos los anestésicos locales también es diferente (la longitud
de la médula espinal de un recién nacido a término es de 20 cm aproximadamente, comparada con los 60-75 cm que mide la médula del adulto de 70 kg) y ello determina que la relación
longitud/peso medular es entre 4-5 veces mayor en el niño pequeño que en el adulto 4.
Además, 2/3 partes del LCR del lactante se encuentra en el canal medular y sólo 1/3 a nivel craneal, mientras que en el adulto la relación es a la inversa. Por último, estudios recientes indican
que la concentración mínima de bloqueo depende de la longitud del nervio expuesto ala anetésico local, tanto para los bloqueos espinales como para los periféricos 5.
La presión del LCR en los niños es menor pero, al igual que en el adulto, aumenta con la
sedestación y con aumentos de la presión abdominal, y disminuye en decúbito lateral.
La respuesta hemodinámica a los anestésicos locales espinales también es dependiente
de la edad. A diferencia de los adultos, los niños menores de 6-7 años no presentan modificaciones cardiovasculares tras la administración intratecal o epidural de anestésicos locales, aún
cuando se obtengan niveles altos de bloqueo torácico 6,7. Se cree que puede ser debido a que
en los niños pequeños las resistencias vasculares sistémicas son más dependientes de las catecolaminas circulantes que de la respuesta del sistema nervioso auntónomo, pues si bien el
desarrollo del sistema simpático comienza ya en la fase intrauterina, el desarrollo del sistema
parasimpático se encuentra aún en desarrollo en el lactante. El resultado clínico es que la presión arterial y el gasto cardíaco no se modifican en niños menores de 7 años con anestesia
neuroaxial en situación de normovolemia y función miocárdica normal, por lo que no es necesario realizar precarga de líquidos antes del bloqueo. En los niños mayores de 7 años, o con
ayuno prolongado la respuesta es muy variable de un niño a otro y se recomienda la prehidratación con Ringer Lactato o solución de mantenimiento pediátrica a 10 ml/kg.
INDICACIONES
Al igual que en los adultos, en pediatría la anestesia espinal se utiliza principalmente
para cirugía infraumbilical, cirugía urológica y de miembros inferiores. Puede ser la técnica de
elección en niños mayores que prefieren permanecer despiertos durante la cirugía o en niños
pequeños cuando existe riesgo elevado para la anestesia general (vía aérea difícil, neumopatía
aguda, patología neuromuscular, riesgo de hipertermia maligna…).
Sin embargo la indicación específica de mayor relevancia en la población pediátrica es la
herniorrafia inguinal en pacientes prematuros o exprematuros de menos de 60 semanas postconcepción 8-11. La supervivencia de los prematuros ha aumentado en los últimos años y debido a la co-morbilidad que ello supone, cada vez más prematuros requieren cirugía y anestesia.
En un 9-30% de prematuros se diagnostica una hernia inguinal y de éstos el 30% se pueden
incarcerar. La incarceración de la hernia y sus complicaciones potenciales se pueden prevenir
con la reparación quirúrgica temprana. Pero además, los prematuros tienen, respecto a los
niños a término, un riesgo superior (5-89%) de apnea postoperatoria cuando son sometidos a
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anestesia general. Este riesgo disminuye a partir de la 54 semana postconcepción hasta el 1% 12,
aunque persiste más tiempo si se asocia a anemia y es posible su aparición hasta las 60 semanas postconcepción 13. Se trata de una apnea de origen central y/o periférico 14 pues la apnea
obstructiva nunca está precedida de apnea central, pero frecuentemente, está seguida por
ésta. Central o periférica, el hecho es que aparece desaturación clínica.
De todas formas, el bloqueo espinal en el paciente exprematuro no elimina el riesgo de
apnea o desaturación por completo aunque su incidencia sea menor que con la anestesia
general.
Por último, actualmente existe la indicación de la administración intratecal contínua de
baclofeno en los síndromes neurológicos pediátricos que cursan con espasticidad refractaria a
otros tratamientos. En estos pacientes bajo anestesia general se coloca un catéter intratecal
que se tuneliza hasta un reservorio subcutáneo que libera el fármaco.
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones de la anestesia espinal son las propias de los bloqueos centrales
en pediatría.
Son contraindicaciones absolutas:
• Rechazo de la técnica por el niño o por sus padres.
• Infección sistémica.
• Infección local a nivel del lugar de punción.
• Hipovolemia no corregida.
• Trastornos de la hemostasia congénitos ó adquiridos.
• Alergia a anestésicos locales.
Son contraindicaciones relativas:
• Anomalías vertebrales (espina bífida) o cutáneas (angioma, lipoma, fosita sacra) a nivel
del punto de punción.
• Antecedentes de imperforación anal o cloaca (se asocia a médula anclada).
• Hipertensión intracraneal y portadores de válvula de derivación ventrículo-peritoneal (riesgo de compresión del saco dural por el anestésico y empeoramiento de la clínica neurológica).
DOSIFICACIÓN Y DURACIÓN DEL BLOQUEO
Las dosis de anestésico local por kilo de peso son proporcionalmente mucho mayores en
pediatría que en adultos y ello puede ser por la mayor cantidad de LCR, el mayor volumen de
distribución (4 vs 2 ml/kg de LCR) o a la mayor área de superficie relativa de la médula espinal
y las raíces nerviosas.
Los anestésicos locales más utilizados para el bloqueo espinal en pediatría son la bupivacaína, y la tetracaína. Se utilizan soluciones iso o hiperbáricas, con y sin adrenalina:
Bupi iso 0,5% sin adrenalina: 0,5-0,8 mg/kg con duración 70±25 minutos
Bupi iso 0,5% con adrenalina: 0,5-0,8 mg/kg con duración 81±18 minutos.
Bupi hiperbárica 0,5% sin adrenalina: 0,3-0,6 mg/kg con duración 75±10 minutos.
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TABLA 1. DOSIS DE BUPIVACAÍNA HIPERBARA 0.5%
Peso
<5 kg
5-15 kg
>15
mg/kg
ml/kg
0,5
0,4
0,3
0,10
0,08
0,06
TABLA 2. DOSIS DE TETRACAÍNA 0.5%
Tetracaína 0,5%
Recién nacidos
0,6 mg/kg
1-2 meses
0,4 mg/kg
3 meses
0,3 mg/kg
Estas son las dosis recomendadas habitualmente, aunque se ha publicado un trabajo
reciente en que la dosis de bupivacaína o tetracaína con adrenalina fue de 1mg/kg 15.
La lidocaína prácticamente no se utiliza en anestesia subaracnoidea pediátrica.
Aunque la bupivacaína se encuentra muy unida a las proteínas plasmáticas (albúmina y
alfa-1-glicoproteína) y éstas se encuentran disminuidas en los lactantes (podría por tanto
aumentar el riesgo de toxicidad por bupivacaína libre), los niveles obtenidos en plasma de
bupivacaína suelen estar entre 0,01-0,79 mg/ml, siendo valores por muy debajo de los considerados tóxicos.
Para algunos autores 3 la utilización de vasoconstrictores puede prolongar el tiempo de
bloqueo espinal efectivo mientras que para otros autores 16 la duración no se prolonga.
La utilización de morfina intratecal es una alternativa reciente en el arsenal terapéutico
pediátrico 17-19. Su uso se ha descrito en cirugía torácica, cardíaca, y abdominal alta. Las dosis
de morfina intratecal utilizadas en la literatura han variado entre 5 y 35 mg/kg Las dosis más
utilizadas en la literatura están comprendidas entre 5 y 10 mg/kg y la duración de la analgesia
entre 15 y 18 horas, pero con una mayor incidencia de náuseas/vómitos al incrementar la
dosis. Se puede utilizar sóla o combinada con anestésico local. La mayoría de autores 20-22 recomiendan control en una unidad específica a estos pacientes, aunque no hay descritos casos de
depresión respiratoria. La retención urinaria puede llegar al 58% con morfina intratecal.
TÉCNICA
La técnica de punción es muy similar a la de los adultos pero requiere personal entrenado para asistir al anestesiólogo y algunos preparativos previos.
Los pacientes deben realizar un ayuno preoperatorio de 6 horas para leche artificial y se
les administraran líquidos claros hasta 2 horas antes de la intervención. Es recomendable ini-
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ciar una perfusión endovenosa con glucosa y electrolitos desde que se inicia el ayuno en el
preoperatorio, y se continuará hasta la tolerancia de la dieta en el postoperatorio.
Se puede utilizar la pomada EMLA® 0,5-1 ml como anestésico local del lugar de la punción espinal (línea media L4-S1) pero siempre teniendo en cuenta que ha de permanecer con
el apósito oclusivo durante 90 minutos antes de la punción y que teóricamente existe un riesgo potencial de metahemoglobinemia en niños menores de 6 meses. Sin embargo, se han realizado estudios en los que las dosis únicas de EMLA® no han causado metahemoglobinemia
clínicamente significativa en neonatos prematuros o a término, quizás debido a tratarse de
pequeña dosis única y a la brevedad de aplicación 23.
La temperatura del quirófano al entrar al paciente debe ser de 27-30ºC y mantenerse
durante la intervención.
Siempre que se realiza un bloqueo espinal se debe estar preparado para una eventual
asistencia respiratoria y cardiocirculatoria, por lo que se debe prepararse lo necesario para una
anestesia general y se debe monitorizar al paciente (ECG, SpO2 pre-bloqueo y TA incruenta en
un miembro inferior una vez realizado el bloqueo). En pacientes menores de tres meses que se
benefician de la anestesia espinal como técnica única, no utilizaremos otra sedación que un
chupete con azúcar o miel o incluso se pueden administrar hasta 2ml de glucosa al 50% VO
antes de realizar el bloqueo.
Al momento de realizar el bloqueo el personal quirúrgico debería estar listo para iniciar
la intervención (instrumentista con la mesa preparada y cirujanos lavándose) pues la pérdida
de tiempo con el paciente anestesiado no representa beneficio alguno, ya que los tiempos de
bloqueo suelen ser limitados y los niños no tienen tolerancia a las sensaciones de tacto aún sin
dolor de la zona operatoria típicas de cuando empieza a revertir el bloqueo.
El bloqueo puede realizarse con el niño en decúbito lateral o sentado. Se debe evitar la flexión cervical del lactante pues se puede producir hipoventilación por compresión de la vía aérea
que es muy laxa. Cuando se realiza en decúbito lateral, la enfermera de anestesia sostiene a niño
con las caderas, muslos y rodillas flexionados sobre el abdomen y con el cuello levemente extendido. En posición sentada la cabeza debe estar en posición neutra o levemente extendida.
Puesto que los niños menores de 7 años no presentan alteración hemodinámica con la
anestesia espinal, en ocasiones los grupos con experiencia realizan la venoclisis en un pie del
niño una vez han realizado el bloqueo espinal, evitando así el dolor a la venopunción. Sin
embargo, por lo menos cuando el equipo se está formando en la práctica de la anestesia espinal, se recomienda colocar la vía endovenosa previa a la realización del bloqueo. Si se dispone
de vía EV, algunos autores recomiendan administrar 20 µg/kg de atropina en los lactantes.
La punción dural se realiza en condiciones de asepsia. Conviene colocar el dorso del
paciente a la altura de nuestra barbilla para lo que colocaremos al paciente encima de unas
cuantas tallas dobladas para que nuestra mano tenga espacio para trabajar entre el nivel de
punción lumbar del niño y la mesa quirúrgica. Localizaremos entonces el espacio L4L5 o L5S1
con una aguja 25G y luego introduciremos la aguja espinal una profundidad entre 10-15 mm
en lactantes. Al iniciarse la salida del LCR, se administra el anestésico local sin aspirar LCR ni
dejar refluir excesiva cantidad de LCR.
Se recomiendan agujas de calibre 22 a 27G y de longitud 25-30 mm para menores de 5
años y de 50 mm de 5 a 10 años. Las agujas pueden ser de punta Quincke o punta de lápiz: la
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utilización de agujas punta lápiz podría provocar que parte del anestésico local no entrase
dentro del espacio subaracnoideo debido a que el orificio de la aguja es lateral, aunque este
motivo no se ha demostrado como causa de fallo del bloqueo. El paso de piel es más difícil con
las agujas de punta de lápiz que con las agujas tipo Quincke, pero identifican mejor el paso de
la duramadre. Así, se recomienda que en el prematuro de menos de 2 kg se utilicen agujas
Quincke 22-25G de 30 mm de longitud. En el neonato de más de 2,5 kg se recomiendan agujas
tipo Quincke 25G, y en el niño mayor se utilicen agujas punta lápiz 25G-27G.
El anestésico local se carga en una jeringa de insulina calculando previamente el volumen de anestésico local a administrar y teniendo en cuenta el espacio muerto del pabellón de
la aguja. Se puede cargar primero la adrenalina en una jeringa de 1 ml con aguja removible
dejando sólo 20-40 mcg en la jeringa y luego añadir el anestésico local.
La inyección debe ser lenta (velocidad máxima de 1 ml/min). Para evitar elevar los miembros inferiores hasta la instauración del bloqueo (habitualmente 2-4 minutos), y prevenir así la
ascensión demasiado rápida del bloqueo, clásicamente se recomienda colocar la placa del bisturí en el dorso del paciente antes de recolocar al paciente en decúbito supino. Así mismo, clásicamente se recomienda colocar luego al paciente en antitrendelenburg de 20-30º durante 3
minutos y luego horizontal, puesto que si la posición de antitrendelenburg se mantiene demasiado tiempo, el nivel del bloqueo puede ser insuficiente. La tendencia actual es a relativizar
estos dogmas y, en cualquier caso, si las maniobras que se realizan no son bruscas, el bloqueo
tampoco ascenderá imprevisiblemente.
El índice de fallos en el bloqueo espinal oscila entre el 5-10%. Las causas descritas son: dificultad técnica de localizar el espacio subaracnoideo, dosis demasiado bajas de anestésico local
para la edad del paciente y la utilización de agujas punta lápiz. La imposibilidad de realizar el bloqueo se produce, sobre todo, en neonatos muy pequeños. El tiempo que se tarda en realizar el
bloqueo y el número de fallos es superior a medida que utilizamos agujas de menor calibre como
las de 29G 24. En estos pacientes se requerirá analgesia suplementaria o incluso anestesia general.
COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentes de la anestesia espinal son:
• La anestesia espinal alta: tiene una incidencia del 2-3% 25. Cursa con flaccidez generalizada y transtornos respiratorios que pueden requerir incluso intubación y ventilación asistida.
Por lo general no se acompaña de cambios hemodinámicos de importancia, a excepción de
pacientes hipovolémicos.
• La cefalea postpunción es prácticamente inexistente en menores de 10 años 26-29. La
causa probablemente es multifactorial: la baja presión del LCR del niño (40-100 cm de H2O)
dificulta la salida de éste por el agujero de punción, la mayoría de los niños con bloqueo espinal son lactantes que estarán en decúbito en el postoperatorio, existe una dificultad en el
reconocimiento de la CPPD debido a la edad, etc.
• Apnea peroperatoria en exprematuros de menos de 60 semanas postconcepción. Se
disminuye el riesgo con la anestesia espinal pero no se elimina completamente y se agrava en
presencia de anemia, hipovolemia o hipotermia.
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• Se han descrito complicaciones respiratorias durante la realización de la técnica espinal, pues la gran laxitud de los tejidos hace que la excesiva flexión cervical pueda comprimir
el pequeño tamaño de la vía aérea causando obstrucción respiratoria alta e hipoxia.
• Bloqueo insuficiente: 10 - 20% de pacientes que requieren anestesia complementaria debido a un bloqueo sensitivo bajo (inferior a la zona quirúrgica) o bien incompleto o bien
por una duración inferior al tiempo de la intervención quirúrgica.
• La meningitis aséptica es una complicación rara 30.
LIMITACIONES DE LA ANESTESIA ESPINAL EN PEDIATRÍA
La limitación más importante del bloqueo espinal es su corta duración: entre 30 y 90
minutos. La causa de ello es probablemente multifactorial: dilución del anestésico local en un
volumen mayor de LCR, mayor longitud de la médula espinal en relación al peso del paciente,
mayor gasto cardíaco… Esta brevedad marca el tipo de cirugía en la que se puede utilizar este
bloqueo.
Una segunda limitación y consecuencia de la primera viene determinada por la falta de
analgesia postoperatoria. Este hecho ha sido en parte corregido por la administración de morfina intratecal (aunque con ello se precisará control postoperatorio en UCI) o bien por la colocación de un catéter epidural caudal o lumbar para continuar la analgesia postoperatoria en
perfusión 31.
¿QUÉ HACEMOS PARA PROLONGAR LA DURACIÓN DEL EFECTO
DE LA ANESTESIA ESPINAL EN PEDIATRÍA?
Existen dos opciones para prolongar la duración del bloqueo espinal en pediatría: farmacológica, mediante la adición de diferentes drogas ya comentadas (adrenalina, morfina…) y la
utilización de las técnicas contínuas, ya sean puras o combinadas.
• La anestesia subaracnoidea combinada con anestesia epidural para cirugía mayor y
menor en neonatos 24, se ha descrito como alternativa a la corta duración del bloqueo espinal y la falta de analgesia continua postoperatoria si no se utilizan mórficos subaracnoideos.
En este estudio se realizó un bloqueo espinal con bupivacaína 0,5% isobara en L4L5 con
aguja 25G de 25 mm, en decúbito lateral y se colocó a los pacientes rápidamente en decúbito supino para 5 minutos después volverlos a colocar en decúbito lateral realizarles un bloqueo epidural con aguja epidural 20G y catéter 24G, intentando alcanzar nivel T8. A los 60
minutos de iniciada la intervención se administraban 0,5 ml de bupivacaína 0,5% por el
catéter epidural. En el postoperatorio se realizaba una perfusión epidural con anestésico
local con o sin fentanilo.
• Sin embargo, no existen casi trabajos publicados en pediatría acerca de la técnica
anestésica subaracnoidea contínua propiamente dicha. Posiblemente ello sea debido por
un lado a la falta de material específico de calibre adecuado para estos pacientes. Por ello
los trabajos en el campo del tratamiento del dolor en que se administra baclofeno intratecal
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en perfusión, el cateter intradural se coloca habitualmente bajo anestesia general utilizando
un equipo peridural.
Pero quizás y dentro del foro donde nos encontramos ahora, la mesa de “¿Cómo realizamos la anestesia subaracnoidea? Utilización de la técnica contínua en pediatría”, éste sea el
momento de plantearnos la posibilidad de prolongar el efecto de la anestesia espinal mediante la colocación de un catéter intradural dosificando de forma fraccionada el anestésico local.
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