1. Educación

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CORREO DE LA SAP
CONTEMPORARY
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PEDIATRICS
H
Cómo ayudar a los padres a dejar de fumar
(por el bien de sus pacientes)
D. BEST, S. BALK
(George Washinghton University School of Medicine, Children´s National Medical Center, Washington,
Estados Unidos)
La persistencia, combinada con técnicas efectivas de asesoramiento y la farmacoterapia, son la
clave de resultados favorables sin invertir mucho tiempo en la consulta.
Este artículo describe el modo de aconsejar a los padres para dejar de fumar durante la consulta
pediátrica habitual, focalizando en los efectos nocivos del tabaco sobre la salud de los niños.
ás del 40% de los niños en EE.UU. están
expuestos al humo de tabaco en el ambiente de sus propios hogares.
Hay evidencias que muestran que un breve
asesoramiento por parte de los médicos encargados de la atención primaria de los niños, desarrollado en escasos minutos puede ayudar a los
padres fumadores a abandonar el hábito con
mucha eficacia.
M
Por qué los fumadores no pueden dejar
La mayoría de los fumadores querrían dejar,
pero la gran dificultad yace en la alta adicción que
ejerce la nicotina en las personas. Entender a la
adicción como una enfermedad crónica en lugar
de una “debilidad” o “mal hábito” podrá acercarlo a desarrollar un plan para dejar el tabaco a largo plazo.
El cerebro contiene receptores nicotínicos específicos, que tienen a cargo las áreas y centros
de la atención, el despertar y la memoria. En consecuencia la nicotina produce un aumento del poder de concentración, promueve la memoria y el
rendimiento psicomotriz, estimula la atención y
el despertar, aumenta la tolerancia al dolor y el
placer, disminuye la ansiedad y la tensión y ayuda a perder peso.
En el acto de fumar en sí mismo interactúan
en forma compleja factores que incluyen: factores externos, como ver a otros fumadores, ceniceros, etc., se asocia con situaciones sociales particulares como el trabajo, las fiestas, y otras situaciones de stress como duelos, etc. Por lo tanto, el
hecho de dejar de fumar implica cambios en las
relaciones sociales, insomnio, irritabilidad, aumento del apetito, etc.
Sin asesoramiento, del 4 a 9% de personas
fumadoras dejan cada año. El éxito aumenta con
cada nuevo intento.
Atención a púberes y adolescentes
La mayoría de los fumadores comenzaron durante la adolescencia. El pediatra debe transmitir
durante todas las consultas de púberes y adolescentes, el importante mensaje de prevenir el comenzar
a fumar y/o incentivar a abandonar a aquellos que
ya han comenzado. Explicarles a los chicos los efectos nocivos del tabaco aumenta la tasa de padres que
dejan de fumar.
Una táctica para aconsejar a adolescentes es
informar enfáticamente sobre los efectos del tabaco
a corto plazo, como el costo, mal aliento, olor en la
ropa, empeoramiento del estado fisco y el rechazo
social. Otra sería recurrir a campañas masivas en
los medios de comunicación.
Los niños experimentan el uso del tabaco cada
vez a más temprana edad por lo que el mensaje de
“no comenzar a fumar” debe realizarse lo más temprano posible. Es importante que los padres colaboren reforzándolo, aun aquellos que fumen.
Los adolescentes cuyos padres fuman, tienen
más probabilidades de ser futuros fumadores. Otros
factores de riesgo incluyen: edad (10 a 18 años), sexo
masculino, pertenecer a un grupo de pares que fuman, probar tabaco, mal rendimiento escolar, sobrestimar la prevalencia de fumadores, rebeldía, factores psicológicos como depresión, etc.
El proceso de comenzar a fumar sigue estadios:
Preparación
Es el estadio en el cual se forma el conocimiento, las creencias y las expectativas sobre el uso de la
nicotina. El mensaje “no comiences a fumar” debe
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ser incluido en este estadio basándose en la disminución del número de personas fumadoras y en cómo
las compañías tabacaleras incentivan el consumo de
cigarrillos en los jóvenes.
Prueba inicial
Los primeros acercamientos al cigarrillo ocurren típicamente en compañía de amigos. El mensaje debe enfatizar las sensaciones de displacer experimentadas en las primeras pruebas; tos, náuseas,
mareos, etc.
Experimentación
Abarca al adolescente que fuma irregularmente
durante un período más prolongado de tiempo. Reforzar que resulta fácil dejar durante este período y
cómo insidiosamente el fumar se convierte en una
adicción.
Uso regular
Estadio durante el cual el joven usa el tabaco
regularmente, durante los fines de semana, camino
al colegio, etc. Aparecen signos de adicción y dependencia. Enfatizar que es más fácil dejar el hábito
que cuando se fuma un atado o más por día.
Dependencia o adicción a la nicotina
Definido por el desarrollo de una necesidad
por la nicotina regulada internamente. El mensaje
en este estadio es similar al utilizado para los padres fumadores.
La gran oportunidad,
a menudo desaprovechada
La consulta al pediatra puede ser una importante
oportunidad para asesorar a los padres sobre los efectos nocivos del cigarrillo, ya que él puede ser el único
médico que los padres de los más pequeños ven regularmente. Decirle a los fumadores “usted debería dejar”, incrementa notoriamente los intentos exitosos de
abandonar el hábito, utilizando escasos minutos de la
consulta de rutina. El médico no debe olvidar que el
fumar es una enfermedad crónica y no una “debilidad”, de este modo su mensaje será más exitoso. Cuando sea posible deberá incluir a otros miembros de la
familia que conviven y son fumadores para facilitar
la tarea de aquel que está intentando abandonar el cigarrillo. El consejo es aditivo, es decir que el número
y el éxito de intentos de abandonar el cigarrillo aumenta cuanto más veces se habla en la consulta, aunque sea en distintas visitas.
En una encuesta realizada a padres se encontró
que más de la mitad coincidían en que correspondía
al pediatra advertir a los padres que deben dejar de
fumar, y el 52% de los fumadores decían que estarían agradecidos por el consejo.
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Guiar a los fumadores en los distintos estadios del cambio
La estructura del asesoramiento para dejar de
fumar se basa en la teoría de estadíos del cambio,
que explica cómo las personas modifican su comportamiento.
En el contexto de dejar de fumar lo fundamental
es guiar al fumador a través de seis estadios:
Precontemplación: el fumador no está pensando en
dejar. Contemplación: el fumador está pensando seriamente en dejar pero no se siente preparado para
comenzar el proceso. Preparación: el fumador está
aprendiendo seriamente cómo hacer para dejar y está
listo para poner una fecha. Acción: período de 6 meses posteriores a haber dejado el cigarrillo. El rol del
médico es prevenir recaídas. Mantenimiento: comienza 6 meses luego de que se dejó de fumar hasta que el
cigarrillo ya deja de ser un problema para la persona,
y Finalización del hábito defumar.
Las cinco “A”s
Se puede asesorar al fumador apoyándose en
estos cinco escalones:
Averiguar: obtener datos de todos sus pacientes
y sus familias en cuanto al cigarrillo.
Advertir: proveer a todos los padres fumadores
información sobre los efectos nocivos del humo del
cigarrillo en la salud de sus hijos. Dar un mensaje
claro de que es necesario que dejen de fumar sin
emitir juicios al trasmitirlo.
Asesorar: brindar material informativo.
Asistir: ayudarlo en este proceso, enseñándole
cómo será el proceso de dejar el hábito, qué síntomas tendrá y durante cuánto tiempo.
Arreglar un seguimiento durante las consultas
posteriores para prevenir recaídas.
Farmacoterapia
Existen tratamientos farmacológicos que son
análogos a los efectos fisiológicos de la adicción a
la nicotina, disminuyendo los síntomas no deseables
en la persona que deja de fumar. Si bien no es el rol
del pediatra prescribir esta medicación a los padres
u otros adultos, es necesario que comprendan su uso
para poder informar a los pacientes de su existencia.
Los fármacos de primera línea utilizados para
dejar de fumar incluyen:
Bupropion: antidepresivo, se utiliza una o dos
semanas antes de la fecha en que se va a dejar
hasta 6 meses después para mantenimiento si fuera necesario.
Parches de nicotina: parches de 16 a 24 ho-
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ras de duración. Uso durante no más de ocho semanas.
Chicles de nicotina: Tabletas de 2 mg y 4 mg.
Puede utilizarse durante 12 semanas (no más de
24 chicles por día).
Spray nasal de nicotina: ocho dosis por día
durante 3 a 6 meses.
Inhalador de nicotina: dispositivo bucal. Seis
meses de tratamiento.
Ninguno de estos tratamientos fueron comprobados como efectivos en adolescentes fumadores por el momento, pero hay varios estudios
sobre el tema en curso.
Todos y cada uno de los profesionales que
trabajan en la salud tienen el rol de ayudar a los
fumadores a intentar dejar el cigarrillo. La clave
es que cada médico pregunte sobre el consumo
de cigarrillos durante su consulta y trasmita el
mensaje de la necesidad de abandonar el hábito.
Entregar material informativo y utilizar recursos
locales como líneas telefónicas o encuentros de
autoayuda.
El embarazo es un momento óptimo para trasmitir este mensaje. Varias madres primerizas que
dejaron de fumar durante el embarazo, reinician
luego del parto. El pediatra puede apoyarse en el
cuidado de la salud del nuevo bebé y los efectos
nocivos de la exposición continua de los niños al
humo del cigarrillo, enfatizando el esfuerzo
exitoso de la madre al haber podido dejar durante
el embarazo.
La evidencia de la eficacia del consejo de dejar de fumar en adultos suministrada por sus médicos es fuerte. A pesar de que los estudios sobre
este mismo tema, pero realizado por los pediatras
para los padres de sus pacientes no se ha completado todavía, las técnicas brindadas en este artículo pueden ayudarlo en esta tarea. Los efectos a
corto y largo plazo en la salud de los niños que
usted atiende, podrían ser significativos.
Contemp Pediatr 2002;19(6):39-62
Traducción: Dra. María de los Ángeles
García Ríos
Nota: Los interesados en el tema también podrán consultar
los artículos publicados en:
•
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Lori P. The State of Office-Based Interventions for Youth
Tobacco Use. Pediatrics 2003;111:e650-e660. ★
McMillen RC. US Adult Attitudes and Practices Regarding
Smoking Restrictions and Child Exposure to Environmental Tobacco Smoke: Changes in the Social Climate
From 2000–2001. Pediatrics 2003;112:e55-e60. ★
COMENTARIO
La “pandemia” tabáquica: una responsabilidad
pediátrica
Las consecuencias de la adicción a la nicotina
del tabaco, se han convertido en una verdadera
pandemia, al ser una de las enfermedades prevenibles
más difundidas en el mundo (1.500 millones de fumadores –y de ellos, fallecen 5 millones por año). En los
países desarrollados es la principal causa de muerte,
ocurriendo la mayoría a edades de máxima productividad.
El uso de tabaco se encuentra en peligroso aumento en economías menos desarrolladas, (más del
35% de fumadores), mujeres en edad fértil, niños y
adolescentes, que comienzan a fumar cada vez a menor edad y por más de 30 años.
Fumar es el factor principal de riesgo en gran número de patologías del adulto y del niño, desde muerte
súbita a otras sumamente repetitivas (otitis crónica,
sinuso, bronco, neumopatías, asma, etc.). Fumar se asocia, además, al uso indebido de alcohol y otras drogas.
No son tan conocidos los efectos del humo de
tabaco ambiental (HTA), del cual ya se han identificado 4.000 sustancias tóxicas, muchas carcinogénicas,
sobre sus convivientes –fumadores pasivos– (más del
40 % de los niños de 0-18 años y/o compañeros de
trabajo del fumador).
Existe sobrada evidencia científica sobre su importancia en la generación, agravamiento, cronificación y/o concausalidad de un gran número de patologías infecciosas o degenerativas.
El respirar aire libre de tabaco es un derecho,
de todos los niños y del no fumador (el 66% no fuma):
proteger esta población a partir de una verdadera información y educación, debería constituirse en pilar
de la reducción a la adicción al tabaco.
Dicha reducción es sensiblemente influenciada
por las políticas al respecto que países, estados, provincias, localidades, legislan y cumplan. Además son
efectivas acciones locales en fábricas, comercios,
edificios públicos e instituciones públicas o privadas,
e integrantes del equipo de salud que instrumentan
dichas políticas.
¿Qué podemos hacer los pediatras
desde el consultorio?
Gracias a nuevas estrategias, sencillas tecnologías comunicacionales y medicamentos, los pediatras
debemos asumir nuestra responsabilidad e incorporar
al tabaquismo en nuestra agenda de pediatría preventiva, en los diferentes contactos con nuestros pacientes o sus familiares.
La oportunidad que se presenta a los pediatras de
intervenir con razonable éxito, es formidable y única.
Ello requiere independizar nuestra actitud personal (privada) para con el tabaco: el sentir que todavía
no es tiempo para pensar en dejar, no invalida que
podamos trabajar adecuadamente con nuestros pa-
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cientes. De fumar, entender que la indiferencia de
nuestro silencio es perjudicial para la salud de los no
fumadores.
La adicción al tabaco, de no intervenir y lograrse
su desaceleración, va camino a transformarse en el futuro, en uno de los más grandes problemas de salud.
D.Best y S.Balk partiendo de la base que los niños de ahora serán los fumadores de mañana, y/o
por muchos años van a estar involuntariamente expuestos al humo de tabaco ambiental, en su artículo,
hacen una puesta a punto y actualización en un área
que para la mayoría de los pediatras es desconocida.
En forma sencilla, el artículo plantea la necesidad de la intervención del pediatra, médico de cabecera de niños y adolescentes y muchas veces principal referente médico de las familias. La reiteración de
intervenciones simples y breves, a iniciar en la preparación pre-natal y alta del RN, evitando el humo de
tabaco ambiental, (HTA), luego previniendo la iniciación en niños y adolescentes (conociendo sus estadios) o colaborando con padres y pacientes a transitar las etapas necesarias para dejar (según Prochaska). Existen reportes acerca de la efectividad de estas prácticas, a su vez de su costo-eficiencia.
La posibilidad del desarrollo de breves pero repetidas acciones con dicho objetivo, muchas de las cuales
están descriptas en el artículo, contribuirán a ese logro.
Las intervenciones del pediatra, breves, pero
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MÉDICA
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reiterativas, constituyen excelentes maneras de impedir se hipoteque la salud de los jóvenes.
Dr. Enrique Colombo
Grupo Antitabaco. Sociedad Argentina de Pediatría
BIBLIOGRAFÍA
http://www.cdc.gov/tobacco
http://www.paho.org
•
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•
Stein RJ, Haddoc CK, O´Byrne KK, Hymowitz N, Schwab J.
The pediatrician´s role in reducing tobacco exposure to
children. Pediatrics 2000 Nov; 106(5):E66-17.
American Acad of Pediatrics. Tobacco´s Toll: Implications for
the pediatrician. Pediatrics 2001; 107:794-798.
Hughes JR, Goldstein MG. Recent advances in the
pharmacotherapy of smoking. JAMA 1999; 281:72-76.
Klein JD. Incorporating effective smoking prevention and
cessation into practice. Pediatr Ann 1995; 24:646-652.
Frankowski BL, Ewaver SO. Advising parents to stop smoking.
Pediatrics 1993; 91:296-300.
Nota: Para estudio e implementación de esas acciones, SAP
ha creado el Grupo Antitabaco. Este grupo se reune en Entidad Matriz los segundos jueves de cada mes, a las 12.30
horas. Sus reuniones son absolutamente abiertas y desea
conectarse con interesados en el tema de cualquier especialidad o filial. Se encuentran en preparación dos talleres
para septiembre y noviembre.
H
Habilidades y procedimientos clínicos básicos
a adquirir por los estudiantes de la Facultad
de Medicina de la Universidad de Barcelona
J. PALÉS y col.
(Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. Barcelona, España)
“En el año 1993, el World Summit on Medical
Education señaló la conveniencia de que las facultades de medicina definiesen sus misiones
institucionales y los objetivos específicos de aprendizaje de sus alumnos, como primer paso para asumir su responsabilidad institucional respecto a la sociedad y a sus alumnos, garantizando que éstos posean el mínimo de competencias que les permita iniciar su vida profesional con garantías para sus enfermos y para ellos mismos.”
“ De lo antedicho se desprende la necesidad de
que las facultades lleguen a definir estas competencias y pongan los medios necesarios para asegurar su
adquisición y procedan a su evaluación.”
“En nuestro ámbito, pocas han sido las faculta-
des que han fijado de forma explícita estos objetivos
y aún menos las que han definido de forma concreta
las competencias finales de sus estudiantes. En muchos casos, las facultades se han limitado a hacer declaraciones vagas, poco concretas, y de escasa utilidad para que los estudiantes sepan lo que se espera de
ellos al recibirse, para que los profesores puedan
enmarcan su actividad y mucho menos para que puedan definir los criterios de evaluación de la adquisición de los objetivos.”
“En el entorno europeo, la Association for
Medical Education in Europe y las cinco facultades
de medicina escocesas han definido en los dos últimos años las competencias de salida de sus estudiantes de medicina, clasificándolas en tres niveles: a) téc-