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GRATIS
Unity Care NW
Clínica Dental Móvil
Cepillo de Dientes
y bolsa con
regalos!!
A visto su hijo/a el dentista en los últimos 6 meses?
Si no es así, Regístrelos!!
Central Elementary School el 1 de diciembre!
Prevenir Caries con examenes, sellantes y fluoruro opcional!
Servicio Gratis!*
En la escuela de su hijo/a, ahorrándole un viaje a la oficina dental!
Servicios dentales disponibles:
•
•
Examen dental • Fluoruro
• Sellantes
• Limpieza dental
Evaluación escrita de la situación y las necesidades de salud bucal de su hijo será enviado a casa
después de cada visita
Costo: No abra ningún costo!
• Si su hijo/a tiene seguro médico, Unity Care NW facturara a su seguro médico, no será facturado por servicios
que no estén cubiertos por el mismo.
• Todos los servicios son gratis si-su hijo/a no tiene seguro médico
Preguntas comunes….
¿Necesito estar presente? Los padres son bienvenidos pero no es un requisito.
¿Que si no quiero que mi hijo/a reciba alguno de estos servicios? Usted decide, marque los
servicios que no quiere que su hijo/a en la parte de consentimiento atrás de la forma de registraciόn.
Los consentimientos serán aplicados a las 3 visitas durante el año escolar.
¿Tengo otros hijos que no están inscritos en esta escuela. Pueden ser atendidos? Si- Por favor
tráigalos! Contacte a la coordinadora dental (abajo) para una cita.
Preguntas?
Contacte a Meagan Swanlund, Coordinadora Dental:
(360) 594-6610
[email protected]
** Gracias a Whatcom Educational Credit Union (WECU) por su apoyo constante a este programa.**
PARA REGISTRAR A SU HIJO/A:
Llene las formas adjuntas y devuélvalas a su maestro/a o a la esquela.
Antes Lunes 28 de noviembre!
Inscripción en la Clínica Dental Móvil
Favor de COMPLETAR LOS DOS LADOS de esta forma, FIRME la página de atrás, y REGRÉSELO a su escuela.
SERVICIOS PROIVIDOS: Examen visual dental Instrucción higiene oral
Aplicación de fluoruro
SERVICIOS ADIDIONALES*: Sellantes Limpiezas dentales 2nd Aplicación de fluoruro (3 meses después de primero)
* Otros servicios que ofrece, según sea necesario, en la actualidad o en una fecha posterior
Especifique en el reverse de esta página cualquier servicio que no le gustaria que su hijo/a reciba.
¿Preguntas? Llame a la Coordinadora Dental a 360.594.6610
INFORMATIÓN PERSONAL DE NIÑO/A
>> Escuela: Skyline Elementary<<
Una lista de todos los niños en esta escuela que desea inscribirse:
Nombre de niño/a: (Primera y la última)
Fecha de nacimiento:
Maestro:
_________________________________________________________
___________________
_________________
_________________________________________________________
___________________
_________________
_________________________________________________________
___________________
_________________
Dirección Postal: ______________________________________________________, WA 98_______________
Calle o PO Box
Ciudad
Zip code
Número de teléfono: __________________________________
Sin hogar?
Si es así, revisa la caja
Correo Electrónico: ___________________________________
Sexo del niño:
Niña
Preferencia de idioma para el seguimiento de contactos: Inglés
¿Hay algún adulto que vive en su casa que habla inglés?
Español
Sí
No
Niño
Ruso
Punjabi
CONSENTIMIENTO PARA EL PROGRAMA DE SERVICIOS
El Programa Dental Móvil hará 3 visitas a Skyline durante este año escolar. Los servicios adicionales pueden ser proporcionados en
la primera visita o en cualquiera de las dos visitas de seguimiento. No se harán las notificaciones antes de cada visita.
Entiendo y acepto que me hijo/a recibirá:
**Marquar cualquier servicio que usted no desea que su hijo/a a reciba.**
Examen dental limitado a cargo de un dentista del Unity Care NW
Aplicación tόpica de barniz de fluoruro
Servicios Dentales Adicionales: (ofrecer hoy o en una fecha después, según se necesario)
La colocación de sellantes
Limpieza Dental
Visita Final:
Segunda aplicación de fluoruro (3 meses después de la primera aplicación)
Primera Visita:
Intercambio de información con el personal de la esquela, según se necesario.
RECETA DE FLUORURO
¿Le gustaría que le recetáramos flúor a su hijo?
SÍ
NO
*El fluoruro es un mineral que fortalece el esmalte de los dientes. Fluorizado es muy beneficioso para los dientes en crecimiento.
*Los niños mayores de 11 años de edad por lo general no necesita un fluoruro RX , ya que todos sus dientes permanentes ya se han desarrollado.
*Agua de la ciudad de Lynden es la única agua fluorada en el condado de Whatcom. Si su hijo bebe el agua de aquí, no necesitan una receta.
>> POR FAVOR COMPLETE Y FIRME EL OTRO LADO <<
(Se requiere la firma del padre/madre que su hijo/a reciba servicios)
HISTORIA MÉDICA Y DENTAL DE NIÑO/A
¿Tiene su hijo actualmente algún problema de salud? (Health Problems) ……..…………..
Si es así, describa el problema _____________________________________________________
¿Tiene su hijo alguna alergia? (Allergies) ………………………………………………………………….
Si es así, describa la alergia y su reacción _________________________________________
¿Toma su hijo algún medicamento?……………………………………………………………….……....
Si es así, indique el nombre? _______________________________________________________
¿Visita us hijo/a el dentista cada 6 meses para una examen?……………….………………..
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
Aprox. fecha del último examen: ______________ Dentista/Nombre de Clínica: ________________
INFORMACIÓN DEL SEGURO DE EL/LA NIÑO/A
¿Está su hijo cubierto por WA de Apple de la Salud o Medical?
SÍ
NO
SÍ
NO
Provider One # _________________________________________________
NO es necesario entregar una copia de su credencial Provider One
¿Está su hijo cubierto por un plan comercial seguro dental?
Compañia de seguros (Group Health, Premera, etc): __________________________________
No de pόliza: ____________________________________ No de grupo:_____________________________
Nombre del suscriptor: _________________________ Vinculo con el niño: Padre or Madre
Otro
No de Seguro Social de suscriptor: _____/____/______ Fecha de nacimiento del suscriptor: ____/____/_____
Le solicitamos que adjunte a este formulario una fotocopia de su tarjeta de seguro.
*Autorizo a la clínica o a la compañía de seguros a revelar la información necesaria para procesar mi reclamación *
INFORMACIÓN SÓLO CONFINES DE SUBVENCIÓN: Unidad de Cuidado NW es un centro de salud sin fines de lucro que
recibe el apoyo financiero del gobierno y privadas subvenciones . Estos datos son necesarios para solicitar fondos y para informar.
¿Cuál es el origen étnico de su hijo?
¿Cuál es la raza de su hijo?
Hispano
No Hispano
Asiático
Africano-Americano
Nativo Americano
Blanco
Hawaiano Nativo
Otras islas del Pacífico
Negarse a informar
¿Lo que es seguro médico de cabecera de su hijo?
WA Apple Health/DSHS/Medicaid
Group Health
Premera
Regence
Otra: ______________________________
Tamaño de la familia (Número de personas en el hogar): ___________
Ingreso mensual por hogar (Aproximado): Debajo $1,000 $1,000-2,500 $2,500-4,000 Encima $4000
Llevamos un registro de los servicios de atención médica que le brindamos. Tiene derecho a consultar dicho registro y a solicitar una copia. También puede pedir que
corrijamos el registro. No revelaremos su registro a menos que usted nos lo indique o que la ley nos autorice o nos obligue a hacerlo. Para consultar u obtener más
información sobre su registro, comuníquese con el Funcionario de Privacidad al 360-676-6177, ext. 1168. Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad describe en forma
más detallada de qué manera puede utilizarse y divulgarse su información clínica y cómo puede hacer para acceder a dicha información.
>> FIRMA NECESARIA PARA LOS SERVICIOS <<
A mi leal saber y entender, todas las respuestas que anteceden son verdaderas y correctas. Mi firma al pie indica que
autorizo a mi hijo a recibir los servicios correspondientes, a menos que se indique lo contrario, y a que los servicios
se le facturen a mi seguro. Asimismo, confirmo haber recibido el Aviso de Prácticas de Privacidad adjunto.
Nombre de padre o tutor: ____________________________________________________
Fecha de nacimiento: _____/_____/_________
(Por favor escriba claramente)
Firma de padre o tutor: _________________________________________________________
Vinculo:
Madre
Padre
Fecha de la firma: _____/_____/_________
Otra: ______________________________________
Vamos a enviar una evaluación de la salud bucal de su hijo a casa con ellos después de cada vez que se ven.