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Yo D/Dª . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con
D.N.I.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . AUTORIZO a D/Dª. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con D.N.I.: . . . . . . . . . . . . . . .
a solicitar y retirar la historia clínica de la que soy titular en la Clínica
Dental FUNNYDENT.
Todo lo cual lo hago constar a los efectos oportunos en el lugar y
fecha abajo indicados.
Madrid
de
2016
El titular de la historia clínica
Fdo.:
La presente autorización firmada deberá entregarse junto con una copia
del D.N.I. del titular de la historia clínica.
C/Sagasta. 6
28004 - MADRID
Tel.: 91 338 77 46
Fax: 91 426 91 22