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FICHA DE INSCRIPCIÓN
CENTRO DE CARRERAS TÉCNICAS
UNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTA
CÓDIGO
R-CCT-ADM-01
VERSIÓN: 00
1. ANTECEDENTES PERSONALES
APELLIDO
MATERNO
APELLIDO
PATERNO
NOMBRES
RUT
FECHA DE
NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
2. ANTECEDENTES DE CONTACTO
DOMICILIO
N°
BLOCK
DEPTO
POBLACIÓN
CIUDAD
TELÉFONO FIJO
CELULAR
E-MAIL
3. ANTECEDENTES DE ORIGEN
REGIÓN
COMUNA
NACIONALIDAD
4. ANTECEDENTES EDUCACIONALES
TIPO ESTABLECIMIENTO
HC
TP
HC/TP
ESTABLECIMIENTO
DE ENSEÑANZA MEDIA
AÑO DE EGRESO
CIUDAD
ESTUDIOS DE
EDUCACIÓN SUPERIOR (En caso de poseer)
INSTITUCIÓN
AÑO DE EGRESO
5. ANTECEDENTES LABORALES
EMPRESA
CARGO
TURNO
(Sólo si aplica)
6. CARRERA TÉCNICA A LA QUE POSTULA EN CCT
TÉCNICO DE NIVEL SUPERIOR EN _________________________________________________________
¿CÓMO SE ENTERÓ DE NOSOTROS?
RADIO
PÁGINA WEB
REDES SOCIALES
OTRO _________________________________________________________
FECHA
*FAVOR LLENAR CON LETRA IMPRENTA LEGIBLE