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Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco
C.P. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx
Gastos Médicos
Informe Médico
Este formato debe ser llenado y firmado por el médico tratante con letra de molde. Favor de no dejar preguntas ni espacios sin contestar.
Este documento no será válido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.
Trámite
Programación de cirugía
Programación de Tratamiento Médico
Reembolso
Ficha de identificación
Nombre del paciente
Fecha de nacimiento
Apellido paterno
Sexo
Apellido materno
No. de Póliza
Edad
M
día
Nombre(s)
Embarazo
Historia clínica (especificar tiempo de evolución)
Antecedentes personales patológicos
Enfermedad
Accidente
Antecedentes personales no patológicos
Antecedentes gineco-obstétricos
Antecedentes perinatales (si es necesario)
Padecimiento actual
Principales signos y síntomas
Fecha de Inicio
día
Diagnóstico(s) definitivo(s)
Tipo de padecimiento
Adquirido
Agudo
Crónico
¿Se le ha relacionado con algún otro padecimiento?
MKT 03/05
Sí
No ¿Cuál?
Resultado de exploración física y de los estudios realizados (anexar interpretaciones que confirmen diagnóstico)
40 20 87
mes
año
Fecha diagnóstico
día
Congénito
año
Causa de atención
F
Código ICD
mes
www.gnp.com.mx
mes
año
Tratamiento
CPT 4. Sólo como referencia
Descripción del tratamiento
Fecha de inicio
día
Complicaciones
mes
año
Descripción de complicaciones
Sí
No
Información adicional
Fecha de ingreso
Tipo de estancia
Estado
Nombre del hospital
Urgencia
Ciudad
Hospitalaria
Corta estancia / ambulatoria
día
mes
año
Datos de el(los) médico(s) que participan en la intervención o como interconsultante(s)
Apellido paterno
Nombre(s)
Apellido materno
Especialidad
Cédula profesional
Teléfono
Tipo de participación
Cédula de especialidad o certificación
Fax
Celular
Apellido paterno
Radiolocalizador
Cédula profesional
Tipo de participación
Cédula de especialidad o certificación
Presupuesto
Nombre(s)
Apellido materno
Cédula profesional
Presupuesto
Correo electrónico (si cuenta con él)
Nombre(s)
Apellido materno
Especialidad
Apellido paterno
Especialidad
Tipo de participación
Cédula de especialidad o certificación
Presupuesto
Mediante este documento informo a la Institución de Seguros que toda la información vertida en éste, está de acuerdo con los antecedentes médicos que conozco
por la referencia del paciente o sus familiares o por los estudios que le he realizado bajo mi estricta responsabilidad.
Lugar y Fecha
Nombre y firma del médico tratante
Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco
C.P. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx
Gastos Médicos
Aviso de Accidente o Enfermedad
(Reembolso, programación de servicios y/o tratamiento médico)
Este cuestionario deberá ser llenado según aplique con información completa, detallada, firmado por el Asegurado.
Por el hecho de proporcionar este formulario, la Compañía no queda obligada a admitir la validez de la reclamación ni a renunciar a los derechos que se reserva
conforme a la póliza.
Este formulario no es válido si presenta tachaduras y/o enmendaduras
I. Datos del Asegurado titular
Apellido paterno
Letras
R.F.C.
Apellido materno
año
mes
día
homoclave
(si cuenta con ella)
No. de póliza
Nombre(s)
Código cliente (si cuenta con él)
Nacionalidad
CURP (si cuenta con ella)
Sexo
Estado Civil
M
Profesión u ocupación (sólo persona física)
F
S
C
D
Correo electrónico (si cuenta con él)
Actividad o giro del negocio donde trabaja
¿El Asegurado desempeña o ha desempeñado cargo alguno dentro del gobierno estatal o federal en los últimos cuatro años?
Sí
No
Definir cargo:
Domicilio
Calle
No. exterior
Delegación o municipio
Ciudad o población
Entidad federativa
No. interior
Colonia
C.P.
Teléfono
Clave
País
II. Datos del Asegurado afectado (en caso de ser distinto al del Asegurado titular)
Apellido paterno
Letras
R.F.C.
año
mes
día
No. de certificado
Nombre(s)
Apellido materno
homoclave Ocupación
Código cliente (si cuenta con él)
Sexo
Parentesco con el titular
(si cuenta con ella)
Estado Civil
M
Domicilio (en caso de ser distinto al del Asegurado titular)
Calle
Delegación o municipio
No. exterior
Ciudad o población
Entidad federativa
No. interior
F
S
Colonia
C
D
C.P.
País
Teléfono
Clave
Lugar donde recibió la atención
Estado
Delegación o municipio
III. Datos del Contratante persona física (en caso de ser distinto al del Asegurado titular)
Apellido paterno
Letras
R.F.C.
Apellido materno
año
mes
día
homoclave
(si cuenta con ella)
Código cliente (si cuenta con él)
Nombre(s)
Sexo
Nacionalidad
CURP (si cuenta con ella)
M
Profesión u ocupación
Estado Civil
F
S
C
D
Correo electrónico (si cuenta con él)
Actividad o giro del negocio donde trabaja
¿El contratante desempeña o ha desempeñado cargo alguno dentro del gobierno estatal o federal en los últimos cuatro años?
Sí
No
Definir cargo:
Domicilio
Calle
No. exterior
Delegación o municipio
Ciudad o población
Entidad federativa
No. interior
Colonia
País
C.P.
Clave
Teléfono
Contratante en caso de existir como persona moral
Razón social
Letras
R.F.C.
Giro mercantil, actividad u objeto social
año
mes
día
homoclave
(si cuenta con ella)
Correo electrónico o página de internet (si cuenta con él)
Domicilio
Calle
MKT 03/05
Delegación o municipio
Nombre del representante legal
Apellido paterno
40 20 87
Código cliente (si cuenta con él)
No. exterior
Ciudad o población
Entidad federativa
Apellido materno
www.gnp.com.mx
No. interior
Colonia
País
C.P.
Clave
Nombre(s)
Teléfono
No. de reclamación
¿Ha presentado gastos anteriores por este padecimiento en ésta u otra compañía?
Inicial
Tipo de reclamación
Complementaria
Se trata de:
Indique diagnóstico motivo de su reclamación
Accidente
Enfermedad
Embarazo
Si es accidente detállese ¿Cómo y cuándo ocurrió?
Fecha del
accidente
o inicio de
los primeros
síntomas
de la
enfermedad
día
En caso de accidente
automovilístico ¿existe seguro
del (de los) automóvil(es)?
Sí
No
Nombre de la Compañía
Cobertura
Suma asegurada (GM)
mes
año
mes
año
No. de póliza
Anexar: copia de la actuación del Ministerio Público o comprobante y/o reporte recibido de la Compañía, así como interpretación de estudios realizados.
Hospital donde se internará
Datos de ingreso programado
Nombre del médico
Especialidad
¿A través de que medio le fue referido el médico?
GNP Seguros
hora
día
¿Se encuentra en convenio
con esta Compañía?
Hospital
Sí
No
Otro
Médiante este documento, declaro que toda la información vertida en él es verdadera y está acorde con los antecedentes médicos que conozco, y me hago responsable de sus
consecuencias.
Lugar y fecha
Nombre y firma del Asegurado y/o Contratante
Nombre del agente
Clave
Teléfono
Estado
Asistencia Línea Azul
Con gusto lo atenderemos los 365 días del año, las 24 hrs. del día, proporcionándole los siguientes beneficios:
Orientación sobre el funcionamiento de su póliza
Información sobre hospitales en convenio
Información sobre los médicos que forman parte del
Círculo Médico
Información sobre proveedores médicos que ofrecen
precios preferenciales
Orientación médica telefónica sin costo, proporcionada
por Médica Móvil
Información sobre el seguimiento de su trámite
5227 3333
Cd. de México
01 800 001 9200 (lada sin costo)
Interior de la República