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FERIA DEL GUSTICO 2017
BOLETA DE INSCRIPCIÓN
AGROINDUSTRIA
Fecha de la Feria: 28 al 30 de abril 2017
Plazo de Inscripción: 01 al 29 de agosto 2016
INTRODUCCIÓN
Las empresas interesadas en participar en la sección de Agroindustria de la Feria del Gustico 2016 deben
completar la presente boleta. Las inscripciones a las secciones de Orgánicos, Artensaías, Turismo y Gastronomía se
realizarán a partir de Septiembre y se empleará un formulario de inscripción especial para cada caso.
Nota importante: El formulario debe acompañarse de fotografías del área de proceso o planta (donde se realiza la
producción), fotos del producto y etiqueta legible, así como del permiso de funcionamiento vigente.
1. DATOS DE LA EMPRESA
1.1 Nombre de la empresa:
1.2 Actividad a la que se dedica (en caso de ser más de una especifique):____________________________
__________________________________________________________________________________________
1.3 Año de inicio de la actividad: ____________________________________
1.4 Tipo de organización o empresa (marque con X):
( ) Familiar ( ) Individual
( )Cooperativa ( ) Asociativa ( ) Otro _________________________
1.5 La empresa cuenta con las siguientes condiciones de funcionamiento:
No, pero está
Si lo tengo No lo tengo en trámite
Trámite
Inscrito ante la Dirección General de Tributación Directa y al día con las
obligaciones tributarias
Cumple con las cargas sociales de la CCSS
Cuenta con la póliza de riesgos del trabajo.
Permiso de funcionamiento vigente del Ministerio de Salud
Nota: Se debe adjuntar una copia del permiso de funcionamiento vigente.
1.6 Número de cédula jurídica o física:___________________________________________
1.7 Dirección física de la empresa:_____________________________________________________
Provincia: _________________
Cantón:_________________
Distrito: ___________________
1.8 Teléfono: __________________________________________ Fax:______________________
1.9 E-mail:________________________________________________Sitio web:________________________
1.10. Redes socialesen que se promociona (marque con x):
( ) Facebook ( ) Twitter ( ) LinkedIn ( ) Otra: ____________________________
1.11 Nombre del Representante legal:__________________________________________
Cédula:________________
1.12 Nombre de la persona contacto:________________________________________________________________
Cédula:________________
1.13 E-mail contacto:__________________________________
Teléfono del contacto:_____________
1.14 Cantidad de personas encargadas de la toma de decisiones de la empresa:
Total__________ Mujeres:___________ Hombres:_______________
Jóvenes: ______________
Nota: las personas jóvenes son aquellas en edades entre 15 y 35 años
1.15 Número de personas que laboran permanentemente en la empresa:
Total__________ Mujeres:___________ Hombres:_______________
1.16 Número de personas jóvenes (entre 15 y 35 años) que laboran permanentemente en la empresa:
Total__________ Mujeres:___________ Hombres:_______________
1.17 Número de personas con discapacidad que laboran permanentemente en la empresa:
Total__________ Mujeres:___________ Hombres:_______________
1.18 Productos o servicios con los que participará en la Feria (anótelos en orden de importancia)
*Es requisito adjuntar fotografías digitales de los productos, como los va a comercializar y de la etiqueta.
Producto 1:
Breve Descripción:
Ingredientes:
Empaque (Tipo y material):
Indique si tiene o no registro sanitario: Si (
Indique el código de registro del producto:
) No (
)
Diferenciación de su producto en relación a otros similares
1.19 El producto cuenta con una receta estandarizada
Si ( )
No ( )
Producto 2:
Breve Descripción:
Ingredientes:
Empaque (Tipo y material):
Indique si tiene o no registro sanitario: Si (
Indique el código de registro del producto:
) No (
)
Diferenciación de su producto en relación a otros similares
1.20 El producto cuenta con una receta estandarizada
Si ( )
No ( )
Producto 3:
Breve Descripción:
Ingredientes:
Empaque (Tipo y material):
Indique si tiene o no registro sanitario: Si (
Indique el código de registro del producto:
) No (
)
Diferenciación de su producto en relación a otros similares
1.21 El producto cuenta con una receta estandarizada
Si ( )
No ( )
Producto 4:
Breve Descripción:
Ingredientes:
Empaque (Tipo y material):
Indique si tiene o no registro sanitario: Si (
Indique el código de registro del producto:
) No (
)
Diferenciación de su producto en relación a otros similares
1.22 El producto cuenta con una receta estandarizada
Si ( )
No ( )
Producto 5:
Breve Descripción:
Ingredientes:
Empaque (Tipo y material):
Indique si tiene o no registro sanitario: Si (
Indique el código de registro del producto:
) No (
)
Diferenciación de su producto en relación a otros similares
1.23 El producto cuenta con una receta estandarizada
Si ( )
No ( )
Registro Sanitario
Otros Productos
6.
7.
8.
9.
10.
Indique si lo
Indique el código de registro
tiene o no
1.24 Dónde comercializa sus productos? (marque con una X)
( ) Ferias. Especifique: __________________________________________________________
( ) Supermercados. Especifique: __________________________________________________________
( ) Distribuidores. Especifique: __________________________________________________________
( ) Macrobióticas/farmacias Especifique: __________________________________________________________
( ) Pulperias. Especifique: __________________________________________________________
( ) Otros. Especifique: __________________________________________________________
1.25 Indique la capacidad de producción mensual de su empresa en unidades o volumen
1.26 Ventas anuales netas, según última Declaración de Renta (en caso de tenerla) 2014-2015:
2. OTRA INFORMACIÓN REQUERIDA:
2.1 ¿ Ha participado anteriormente en ferias similares?
Sí ( )
No (
)
En cuáles:_________________________________________________________________________________
2.2 La empresa cuenta con alguna certificación
( ) SI
( ) No
Especifique: ______________________________________________________________________________
3. SOSTENIBILIDAD AMBIENTAL (marque con X la opción que mejor se adapta a su empresa)
Nota: Puede dejar esta sección en blanco si ninguna de las opciones aplica en el caso de su empresa
3.1. Disposición de los desechos de la empresa:
( ) Los reutiliza ( ) Los recicla ( ) Los utiliza como fuente de energía
( ) Otros:
3.2. Prácticas que realiza la empresa para la Conservación de aguas:
Reducción del consumo: ( ) Tratamiento de aguas residuales: ( ) Protección de fuentes de agua: ( )
( ) Otros: _________________________________________________
3.3. La empresa produce o utiliza alguna de las siguientes fuentes de energías limpias:
Eólica: ( ) Biomasa: ( ) Solar: ( ) Biodigestores: ( )
Otros:
3.4. La empresa ha logrado la reducción del consumo energético en:
Iluminación: ( ) Producción: ( ) Transporte: ( ) Otros: ( )
Especifique:
3.5. La empresa ha hecho esfuerzos para alcanzar la Carbono neutralidad a través de:
Medición de Huella de Carbono: ( ) Reducción de Huella de Carbono: ( ) Fijación de Carbono: ( )
Especifique:
3.6. La empresa ofrece productos amigables con el ambiente gracias a alguna de las siguientes prácticas:
Reducción de insumos químicos: ( ) Uso de Bio Insumos: ( )
Otras:
4. DECLARACIÓN JURADA
Al firmar el presente formulario doy fe de que toda la información consignada es verdadera y me comprometo a
aportar la documentación necesaria para respaldarla en caso de ser necesario. A
la vez doy fé de que el producto realizado por mi empresa cumple con los lineamientos sanitarios de inocuidad
aplicables.
Nombre:
Firma Responsable:
Notas importantes:
1. El formulario debe traer la información completa de las secciones 1, 2 ,3 y 4; ya que, inciden en la evaluación
final de la empresa.
2. Junto con el formulario se deben enviar fotos de los productos con los que desea participar en la feria, en las
cuales se muestre claramente el envase y la etiqueta con los cuales se comercializa.
3. El formulario debe contar con la firma del responsable de la empresa.
4. La empresa puede solicitar la exoneración del pago, o solicitar el subsidio para la participación (incluye la
exención del pago y hospedaje), por medio de una nota dirigida al Comité Organizador en la que se justifique la
solicitud.
5. El comité organizador se reserva la protestad de realizar visitas a las respectivas empresas, con el fin
de verificar la transparencia en la información brindada.