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COLEGIO NUESTRA SRA. DE LORETO
AÑO:2016
LAS CONDES - SANTIAGO
FICHA CONFIDENCIAL DE ANTECEDENTES FAMILIARES
(Para ser llenado por los apoderados)
ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre del alumno: ................................................................................................... Curso al que postula: ...................….
Nacionalidad: ............................................................................................... R.U.T.: ........................................................….
Colegio de procedencia: ........................................................................................ Ciudad: .............................................…..
Domicilio................................................................................................................. Ciudad:.............................................…
Comuna ............................................................. Teléfonos: ..............................................................................................….
Lugar de nacimiento …........................................................... Fecha ....................... Edad .............años, ............….meses.
ANTECEDENTES DE SALUD
(Indique lo que corresponda marcando una “X”)
Tiene problemas con su:
VISTA: Sí F
No F; OIDOS: Sí F
No F; DENTADURA: Sí F No F
PIES: Sí F No F; DESARROLLO GENERAL: Sí F No F; OTROS PROBLEMAS DE SALUD ¿Cuáles?:
.........................................................................................................................................................................................……
¿Presentó complicaciones en el embarazo?, Sí F No F; ¿Cuáles? ……………………………………………………...
.................................................................................................................................................................................….......….
Tipo de parto: Normal F Inducido F Cesárea F ¿Complicaciones? .........................………..................………..
¿Ha padecido o padece alguna enfermedad grave?. Sí F No F ¿Cuál y cuándo?……………………………………….
...........................................................................................................................................................................................…..
¿Está o ha estado en tratamiento psiquiátrico, psicológico , psicopedagógico o neurológico? … Sí F No F ¿Cuáles?
………......................................................................................................................................................... años: ................
ANTECEDENTES FAMILIARES
1. PADRE. Nombre: .....................................................................…............F. Nac….….…….. RUT:.......................…
.
¿Vive?....................
En caso de haber fallecido indique el año ..........................
Domicilio....................................................................................... Comuna: ........................... .teléfono: .........................…
¿Personal uniformado? Sí F No F;: Unidad: .................................................................. Grado: ..................................…
Tipo de trabajo que desempeña: ......................................................................................................................................…...
Establecimiento donde trabaja...........................................................................................................................................…..
Ultimo año de estudios cursados:....................... Institución:.............................................................................................…
Título: ................................................................................................................................................................................….
2. MADRE. Nombre: ....................................................................…............F. Nac….….…….. RUT:.......................…
.
¿Vive?....................
En caso de haber fallecido indique el año ..........................
Domicilio....................................................................................... Comuna: ........................... .teléfono: .........................…
¿Personal uniformado? Sí F No F;: Unidad: .................................................................. Grado: ..................................…
Tipo de trabajo que desempeña: ......................................................................................................................................…...
Establecimiento donde trabaja...........................................................................................................................................…..
Ultimo año de estudios cursados:....................... Institución:.............................................................................................…
Título: ................................................................................................................................................................................….
3. APODERADO: Nombre:..……………...............................….........…….F. Nac….….…….. RUT:....................…..
(lo que sigue llénelo sólo si es alguien distinto del padre o la madre)
Domicilio:................................................................................................................................Teléfono:............................…
¿Personal uniformado? Sí F No F;: Unidad: .................................................................. Grado: ..................................…
Tipo de trabajo que desempeña: ......................................................................................................................................…...
Establecimiento donde trabaja...........................................................................................................................................…..
Ultimo año de estudios cursados:....................... Institución:.............................................................................................…
Título: ................................................................................................................................................................................….
4. VIVENCIA FAMILIAR:
Años de matrimonio: ............ Hermanos(as): Sí F NO F; Padres Separados: Sí F No F; en qué año ......………
Especifique los momentos de CONVIVENCIA con sus hijos:
MAMA: .......................................................................................................….......................................................................
PAPA: ............................................................................................................….....................................................................
Actividades recreativas que comparte con los hijos: .......................................…...........................................................…....
Describa brevemente el carácter de su hijo: .........................................................….........................................................….
.................................................................................................................................…........................................................…
5. COMPLETE el siguiente cuadro con los datos de las personas que viven permanentemente con el alumno(a)
incluyendo al servicio doméstico:
NOMBRE
PARENTESCO EDAD SEXO
ESTUDIOS
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LUGAR TRABAJO/ESTU.
ANTECEDENTES ESCOLARES DEL ALUMNO
1. COLEGIO.
Colegio donde ha estudiado (cursos y años): .............................................................…........................................................
.........................................................................................................................................…....................................................
¿Ha repetido curso? Sí F NO F; ¿Cuáles?..................................................................…………………………………
2. ESTUDIO (Marque con una “X” lo que corresponda).
a) Ud. cree que su hijo:
F No estudia;
F Sólo estudia ante las pruebas;
F Estudia esporádicamente;
F Estudia regularmente.
b) Cuando estudia:
F Lo hace obligado;
F Estudia por propia iniciativa;
F Le encanta estudiar.
c) Suele estudiar:
F Solo;
F Con otros compañeros;
F Con otras personas.
d) Generalmente su horario de estudio es: .........................................................................................…................................
e) ¿En qué lugar suele estudiar su hijo?: ..................….........................................................................................................
f) Recibe clases particulares fuera del Colegio: Sí F NO F; Especifique asignaturas y horario ..................................
...........................................................................................................................................................................................…..
................................................................................................................................….............................................................
g) ¿Viene con gusto al Colegio? Sí F NO F; ¿A qué lo atribuye? ...................................................................................
...........................................................................................................................................................................................…..
h) Considera que el rendimiento/notas de su hijo(a) hasta el momento ha sido:
F Inferiores a sus posibilidades;
F Conforme a su capacidad y esfuerzo;
F Fruto de un gran esfuerzo.
i) ¿Cuenta con todo el material de estudio necesario?
F Sí
F No
F A veces
j) ¿Supervisa el horario de estudio de su hijo?
F Sí
F No
F A veces
ANTECEDENTES GENERALES
1. Generalmente, cuando regresa del Colegio, gran parte de su tiempo lo dedica a (indique los tres más
representativos):
F Estudia
F Pololea
F Lee
F Ve videos
F Practica deportes
F Se da vueltas
F Clases particulares
F Juega en Computador
F Sale a la calle
F Hablar por teléfono FToca algún instrumento
F Navega en Internet
F Ve T.V.
F Otros, especifique: ................................................................…………..........................
................................................................................................................................….............................................................
2. ¿Supervisa el período de sueño y descanso de su hijo?
F Sí
F No
F A veces.
3. ¿Supervisa la alimentación de su hijo?
F Sí
F No
F A veces.
4. Está Ud. contento (a) con los amigos de su hijo?
F Sí
F No
F Parcialmente.
¿Por qué? ...................................................................................................................................................................……….
................................................................................................................................….............................................................
5. Sus gastos semanales, usualmente los financia (sólo si corresponde):
F Mesada fija
F Con gratificación por notas
F Lo que pide para cada ocasión
F Según su colaboración en casa
6. ¿Cuánto dinero para uso personal maneja su hijo(a) para una semana? (Indique un promedio $ .....................)
7. ¿Ha recibido información sexual su hijo(a)?
F Sí
F No
¿De parte de quién?
F Madre F Padre F En familia F Amigos(as) F Colegio F Otros, especifique: ………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
8. ¿Su hijo(a), plantea algún problema en la convivencia familiar?
F Sí
F No
De tener dificultades, ¿especialmente con quién? ........................…..............................................................................
9. Respecto de su hijo ¿qué reforzaría o ayudaría a fortalecer? ...........................................................................................
................................................................................................................................….............................................................
¿Por qué? .......................................................................................................................…....................................................
10. Ud. considera que las amistades de su hijo son:
F Muchas
F Regulares F Pocas
F No tiene
11. Respecto del carácter de su hijo, Ud. podría decir que:
- ¿Se irrita con facilidad?
F Sí
- ¿Le afectan mucho las cosas?
F Sí
- ¿Está conforme como él es?
F Sí
F No
F No
F No
12. En este momento de la vida, parece que lo que más le preocupa o inquieta es:
................................................................................................................................….............................................................
….............................................................................................................................................................................................
13. En estos momentos el estado emocional de su hijo en casa es:
F Muy buena
F Buena
F Mala
F Muy mala.
14. Ud. cree que su hijo(a) está a gusto en casa?
F Sí
F No Esta situación Ud. lo atribuye a:
- Sus padres lo comprenden
F Sí
F No
- Sus padres le exigen demasiado
F Sí
F No
- Lo protegen en exceso
F Sí
F No
- Sus hermanos lo molestan demasiado
F Sí
F No
- Otros motivos podrían ser: ......................................................................……........................................................
…………… …………… …….………………………………………………………………………………………………
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15. ¿ Por qué quiere matricular a su pupilo (a) en este Colegio?
........................................................................................................................................................................................................
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Teléfonos
E-Mail:
Nombre de la persona que llenó el informe: ............................................................................…………………………..
Fecha:
............................…………………..
Doy fe de la veracidad de los datos entregados.
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Firma Apoderado