Evolución de la Rehabilitación de LCA
Evolución de la Rehabilitación de la Reconstrucción del LCA Klgo. Juan Carlos Ponce ´ ´ ´ Cirugía // Rehabilitación 1970s1980s1990s2000s 2 Procedimientos Quirúrgicos Reparación primaria Reconstrucción extrarticular Reconstrucción intrarticular Reconstrucción sintética Procedimientos asistidos artroscópicamente 3 Procedimientos Quirúrgicos Reparación primaria Battle (1900) Reconstrucción extrarticular Mayo Robson (1903) Reconstrucción intrarticular Feagin (1972 , 1976 ) Reconstrucción sintética Desarrollo de inestabilidad Deterioro progresivo de función Procedimientos asistido artroscópicamente 4 Procedimientos Quirúrgicos Reparación primaria Reconstrucción extrarticular Reconstrucción intrarticular Slocum Nicholas Macintosh 1 Losee Ellison – Andrews – Sanders Reconstrucción sintética Procedimientos asistidos artroscópicamente Éxito a largo plazo Incidencia de artrofibrosis Ocasional inestabilidad en varo 5 Procedimientos Quirúrgicos Reparación primaria Reconstrucción extrarticular Reconstrucción intrarticular Reconstrucción sintética Procedimientos asistidos artroscópicamente Insall, Macintosh 2, Macintosh 3 Modificación Marshall – Macintosh Palmer - Campbell (1936: tercio medial HTH) Jones (1960: tercio medio HTH) Clancy (HTH + REA) O’Brien (HTH) Collins (1974: injerto de menisco medial) Ivey (1980: ídem) Macey (1939: STG) Zarins – Rowe (1986: ídem) Buena estabilidad Artrotomías con amplias disecciones Dolor y movimiento 6 Procedimientos Quirúrgicos Reparación primaria Reconstrucción extrarticular Reconstrucción intrarticular Reconstrucción sintética Procedimientos asistidos artroscópicamente 1) Prótesis Gore – tex I, II Dacrón 2) Soportes (sistema de aumentación ligamentosa) Kennedy Proplast 3) Andamiaje Ligamento de Leeds – Keio LARS (sistema de refuerzo ligamentoso avanzado) Matriz de colágeno 4) Compuesto Prótesis + injerto autógeno Eriksson (1976): “Como cordones de zapatos que 7 finalmente se rompen” Procedimientos Quirúrgicos Reparación primaria Reconstrucción extrarticular Reconstrucción intrarticular Reconstrucción sintética Procedimientos asistidos artroscópicamente 1980 – 1990 incisiones (2 1 sin) Resultado funcional equivalente > cosmética < morbilidad 8 1) Procedimiento de Marshall 2) Pesplastía de Slocum 9 3) Macintosh 1 4 A) Losse ( Macintosh 1) 10 5) Ellison 4) Andrews 11 7 A y B) Insall 12 8 A y B) Macintosh 2 13 9 A y B) Macintosh 3 14 10) Campbell 11 A y B) Clancy (HTH + REA) 15 12) Zarins - Rowe (Macintosh 2 + REA) 16 12) Gore - Tex 17 16 A, B y C) Semitendinoso – Grácil 18 17) Doble banda 19 1970s MANEJO DE PACIENTES COMPLICACIONES PRINCIPALES ENFOQUE REHABILITACIÓN TRADICIONAL REINTEGRO DEPORTIVO < Quirúrgico (debido a tasa de éxito) Reconstrucción IA+EA ( laxitud secundaria en lesiones crónicas) > Conservador ( rehabilitación funcional) Inestabilidad anterior Rehabilitación funcional Basada en modelos animales 1 año Ruptura LCA comienzo del fin de la rodilla 20 1980s MANEJO DE PACIENTES > Quirúrgico (debido a tasa de éxito) Reconstrucción IA+EA Reconstrucción IA Introducción aloinjertos: HTH, Aquiles, BIT, tibial anterior COMPLICACIONES Rigidez articular permanente flexión PRINCIPALES extensión ENFOQUE REHABILITACIÓN TRADICIONAL REINTEGRO DEPORTIVO Máxima protección del injerto 1) Inmovilización inicial prolongada: 30° por 30 días 2) Retardo en carga de peso (6 – 8 semanas) 3) Retardo en incorporación a actividades funcionales (> 9 meses) 1 año 21 1982 1985 EVENTO Modificaciones quirúrgicas progresivas: 1) No reconstrucción EA (protección REA de actividades en extensión DAR + extensión) 2) Escotaduroplastía sistemática (1988, evitar pinzamiento) 3) En posicionamiento preciso de túneles e injerto ( resultado en KT – 1000) Enfoque: 1) Extensión completa postoperatoria (1985) 2) MPC EFECTO Dolor anterior de rodilla RAM de extensión Pinzamiento de injerto RAM completo: 6 meses Reintegro deportivo: 9meses KD SHELBOURNE 1982 inicia práctica 1994 HTH donante contralateral (3m1) 2012: > 5.500 RLCA ( > 3.000 HTH CL) 1985 1) Pacientes consideran rehabilitación demasiado prolongada 2) Aparición de pacientes no cumplidores: retorno a sus actividades deportivas sin autorización 3) RLCA Aguda ( estabilidad + RD) v/s RLCA Crónica ( rigidez) 22 1985 – 1987 (1991) MANEJO DE PACIENTES COMPLICACIONES PRINCIPALES ENFOQUE REHABILITACIÓN ACELERADA REINTEGRO DEPORTIVO Aprendizaje de pacientes compliant v/s non compliant 1) Temprana de extensión extensión permanente + DAR 2) Falla en recuperación temprana del control del cuádriceps, posteriormente > dificultad en su normalización 3) Reanudación temprana de actividades deportivas logra estabilidad articular similar la privación de dichas actividades Modificación manejo postoperatorio Rigidez / artrofibrosis Dolor anterior de rodilla RAM flexión / extensión De negativo a positivo: 1) Restauración de extensión completa 2) Activación muscular temprana 3) Carga de peso temprana (según tolerancia, pero no tanto …) 4) Incremento progresivo de flexión (pero no tanto …) 5) Incorporación temprana de actividades funcionales 11 10 9 8 7 6 4 meses !! 23 24 Nivel de Fuerza y Problemas Clínicos Retorno Deportivo Precoz Nivel de Fuerza Problemas Clínicos (100 % = prelesión) < 65 % 65 – 75 % ≥ 75 % Derrame Inflamación Dolor Pocos Raros 25 Phys De Carlo MS, McDivitt R. Rehabilitation of patients following autogenic bone-patellar tendon-bone ACL reconstruction: a 20-year perspective. N Am J Sports Ther. 2006;1:108-123. ¿Cuánta Fuerza del Cuádriceps es Necesaria Durante la Rehabilitación? Actividad Trote Agilidad deportiva básica Retorno completo al deporte Fuerza Necesaria > 50 % > 65 % > 85 % 26 Phys De Carlo MS, McDivitt R. Rehabilitation of patients following autogenic bone-patellar tendon-bone ACL reconstruction: a 20-year perspective. N Am J Sports Ther. 2006;1:108-123. 1990s MANEJO DE PACIENTES COMPLICACIONES PRINCIPALES ENFOQUE REHABILITACIÓN REINTEGRO DEPORTIVO > Quirúrgico con tasa de éxito con tasa de éxito Rigidez / artrofibrosis Dolor anterior de rodilla RAM flex / ext Ídem Masificación de protocolos acelerados Énfasis en ejercicios en CKC para protección de injerto (ejercicios con carga de peso) 8 6 4 meses 27 2000s MANEJO DE PACIENTES COMPLICACIONES PRINCIPALES ENFOQUE REHABILITACIÓN REINTEGRO DEPORTIVO tasa de éxito quirúrgico Progresivo de ST-G Progresiva de HTH Aparición de pacientes coopers / non coopers Rigidez / artrofibrosis Dolor anterior de rodilla RAM flex / ext Ídem: Uso combinado de ejercicios en CKC / CKA (ECCP / ESCP) Factores proximales (core + cadera) Factores distales Diversificación de pruebas funcionales deporte - específicas Modelo de Simetría de las Rodillas* 8 6 4 meses 3m! 28 Criterios de Reintegro Deportivo Parámetros Articulares Examen clínico satisfactorio (ausencia de): Inflamación Derrame Dolor Rango Articular Completo Indoloro Simétrico KT 2000 ≤ 2,5 – 3, 0mm Parámetros Funcionales Pruebas de saltos > 85% contralateral Otras Pruebas (según deporte) Parámetros de Fuerza: Fuerza de Cuádriceps: 80 – 85% Relación cuádriceps / PC: 65% Relación IQT / Cuádriceps: ♀ > 66% ♂ > 75% Tasa de aceleración 0,2 s para lograr 80% fuerza máxima ( VEF1) Parámetros sensoriomotores Retardo electromecánico Stiffness articular (coactivación) Kinética y Kinemática del Aterrizaje Anteroposterior Mediolateral Rotacional 29 Complicaciones Durante la Rehabilitación Artrofibrosis (11 - 35%) 10 extensión y < 125 flexión (Harner, 1992) Cualquier contralateral (Shelbourne, 1996) Patela Ínfera (Paulos, 1987) Dolor Patelofemoral Tipo de injerto: HTH > ST/G > Aloinjerto Tendinopatía Patelar Fractura de Patelar (rara) Dolor anterior de Rodilla Wilk K. Recent Advances in the Rehabilitation of Anterior Cruciate Ligament Injuries. J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(3):153-171. JCP 30 Causas de Dolor Anterior de Rodilla en RLCA TODOS LOS INJERTOS HTH HTH STG Artrofibrosis Lesión ciclope Túneles inapropiados Rehabilitación retardada Extensión Debilidad de cuadriceps Fibrosis grasa retropatelar Retracción cicatrizal tendón patelar Desplazamiento patelar medial Lesión de la rama infrapatelar del N safeno Patela Ínfera Anestesia Disestesia Neuroma doloroso Fuerzas Anormales en APF Dolor Anterior de Rodilla Prodromos: The Anterior Cruciate Ligament: Reconstruction and Basic Science, 1st ed. 2009. Chapter 79 – Anterior Knee Problems After Anterior Cruciate 31 Ligament Reconstruction (607- 614) Causas de Dolor Anterior de Rodilla en RLCA TODOS LOS INJERTOS HTH HTH STG Artrofibrosis Lesión ciclope Túneles inapropiados Rehabilitación retardada Extensión Debilidad de cuádriceps Fibrosis grasa retropatelar Retracción cicatrizal tendón patelar Desplazamiento patelar medial Lesión de la rama infrapatelar del N safeno Patela Ínfera Anestesia Disestesia Neuroma doloroso Fuerzas Anormales en APF Dolor Anterior de Rodilla Prodromos: The Anterior Cruciate Ligament: Reconstruction and Basic Science, 1st ed. 2009. Chapter 79 – Anterior Knee Problems After Anterior Cruciate 32 Ligament Reconstruction (607- 614) Consideraciones Especiales de la Kinesiterapia Paciente Género Edad Nivel de actividad Atletas mujeres Hiperlaxitud Articular Tipo de injerto Autoinjerto HTH ST/G Aloinjerto Lesiones asociadas LCM Lesión proximal Lesión del cuerpo Lesión distal LCL Aislada Asociada a Esquina Posterolateral LCP Reconstrucción simultánea Reconstrucción diferida Lesiones del Cartílago Articular Lesiones Meniscales Meniscectomía Reparación Meniscal Wilk K. Recent Advances in the Rehabilitation of Anterior Cruciate Ligament Injuries. J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(3):153-171. 33 Gracias 34
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