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NOMBRE DE LA PRUEBA
V RALLY DE CAMPANARIO
INTERPROVINCIAL
FEDERACIÓN EXTREMEÑA
DE AUTOMOVILISMO
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
CAMPEONATO DE EXTREMADURA, MADRID Y CASTILLA
LA MANCHA DE RALLYES DE ASFALTO
Nª de Entrada
Fecha y hora de recepción
AUTOMOVIL CLUB CAMPANARIO
Avda. de la Constitución 75
06460 Campanario (BA)
637091549/615613418
[email protected]
Fecha
Dorsal
Hora
COPILOTO
PILOTO
&203(7,'25
DATOS PERSONALES
INDIVIDUAL
1º APELLIDO
2º APELLIDO
COLECTIVO
DENOMINACIÓN
NOMBRE
REPRESENTANTE
DIRECCIÓN
CÓDIGO POSTAL
POBLACIÓN
PROVINCIA
PAÍS
NIF
LICENCIA
TELÉFONO
TELÉFONO MÓVIL
FAX
TELEFONO ASISTENCIAS
E-MAIL
OBLIGATORIO Nº MOVIL DURANTE EL RALLY
1º APELLIDO
2º APELLIDO
NOMBRE
DIRECCIÓN
CÓDIGO POSTAL
FECHA DE NACIMIENTO
PROVINCIA
PAÍS
TELÉFONO MOVIL
1º APELLIDO
2º APELLIDO
PROVINCIA
TELÉFONO
LICENCIA
FAX
E-MAIL
NOMBRE
CÓDIGO POSTAL
FECHA DE NACIMIENTO
POBLACIÓN
NIF
TELÉFONO
DIRECCIÓN
COPIA
PAÍS
TELÉFONO MOVIL
POBLACIÓN
NIF
LICENCIA
FAX
E-MAIL
DATOS DEL VEHÍCULO
Marca
Modelo
Matrícula
C.C
Grupo
Clase
Ficha de homologación
DERECHOS DE INSCRIPCIÓN
INSCRIPCIÓN VELOCIDAD
REGULARIDAD HISTÓRICA
INSCRIPCIÓN REGULARIDAD SPORT
230€ con publicidad facultativa
160€ media alta con publicidad
160€ media baja con publicidad
120€ con publicidad facultativa
450€ sin publicidad facultativa
300€ media alta sin publicidad
300€ media baja sin publicidad
250€ sin publicidad facultativa
FORMA DE PAGO:
Seleccione una forma de pago de las siguentes opciones
El abajo firmante se hace responsable de los datos que figuran en este documento y declara conocer los reglamentos por los que
se rige el Campeonato, los cuales deberá respetar, y solicita su inscripción en el V RALLY DE CAMPANARIO INTERPROVINCIAL.
El CRPSHWLGRU
El Piloto
Fdo.__________________________
Fdo.__________________________
El Copiloto
Fdo.__________________________
En Campanario, a ________ de __________________________ de 2016
Automóvil Club Campanario les informa que, en cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, los
datos facilitados en esta solicitud serán incorporados a un fichero de su titularidad con domicilio en Avenida de la Constitución 77- 06460 Campanario (Badajoz). La finalidad de los
mismos será la organización interna de la prueba, la realización de todos los trámites oficiales por parte de la asociación y para actividades publicitarias del evento. Así mismo, se
indica que los datos serán cedidos a los cuerpos y fuerzas de seguridad del estado para el cumplimiento de sus funciones. Podrán ejercer, en cualquier momento, los derechos de
acceso, rectificación, cancelación u oposición dirigiéndose a la dirección antes citada.