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SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE RODAJE
DATOS DEL ORGANIZADOR
Nombre, razón social o denominación
NIF/NIE/CIF
Apellido 1:
Apellido 2:
DOMICILIO DEL ORGANIZADOR
Tipo de vía
Nombre de la vía
Número
Bloque
Municipio
Código postal
Portal
Población
Teléfono:
Escalera
Planta
Puerta
Provincia
Km
País
Correo electrónico de contacto:
DATOS DE LA PERSONA FÍSICA RESPONSABLE
Nombre
NIF
Apellido 1:
Apellido 2:
Teléfono:
Correo electrónico de contacto:
DATOS DEL/DE LOS VEHÍCULO/S
Matrículas vehículos
DATOS DEL RODAJE
Denominación
Ejemplar para la Administración
Descripción y justificación de uso de la vía de uso público
Página 1
DATOS DEL RECORRIDO
INICIO
FIN
PROVINCIA
LUGAR
PROVINCIA
LUGAR
Fecha
Hora
Fecha
Hora
DATOS DE PASO
Tipo de ocupación*
Tramo
Provincia
Velocidad
Inmovilización
Carretera
Inicio
Fin
1
2
3
4
5
Mínima
Máxima
Sí
No
OBSERVACIONES:
Doy mi consentimiento para que la DGT consulte a otros organismos públicos los siguientes datos relativos a:
Verificación de residencia
Verificación de identidad
Doy mi consentimiento a que la relación con la Administración Pública se realice por medios electrónicos:
No
Sí
La autorización será recogida:
Por correro electrónico
Presencialmente en la JPT de presentación
En
,a
de
Por correo postal al interesado
de
Firma del empleado público
NIF/Nº operador
PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL.- A los efectos de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, se informa que
sus datos personales se incorporarán a ficheros inscritos en el Registro General de la Agencia Española de Protección de Datos. Dichos ficheros cuentan con las medidas de seguridad
adecuadas para garantizar la confidencialidad y seguridad de los mismos frente a personas no autorizadas. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición
en cualquier oficina de atención presencial de la Dirección General de Tráfico o a través de su sede electrónica en www.dgt.es
* 1 Sólo arcén
2 Parcialmente un sentido de circulación
3 Totalmente un sentido de circulación
4 Parcialmente dos sentidos de circulación
5 Totalmente dos sentidos de circulación
Ejemplar para la Administración
Firma interesado/representante
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