1. Ingeniería

II
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Unidad Coordinadora para la Formulación y Elaboración de
Guías de Práctica Clínica y Protocolos de Atención
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA ESCLEROSIS MULTIPLE
EQUIPO RESPONSABLE
Dra. Deyanira Ramírez. Médico internista-Neurólogo
Dra. Josmarlin Medina. Neurólogo
Grupo Formulador
Dr. Pedro Roa. Médico internista-Neurólogo
Dra. Blanca Hernández. Neurólogo
Colaborador
Dr. Raúl Comme Debroth
Coordinación de la
Dr. Nelson Rodríguez Monegro.
Viceministro de Salud Colectiva y Director de la Unidad para
la Formulación y Elaboración de Guías de Práctica Clínica y
Protocolos de Atención
Unidad para la
Formulación y Elaboración
de GPC y Protocolos de
Atención
Equipo Técnico Asesor en
Desarrollo y Adaptación
Dr. José Mordan. Maestro en Salud Publica, Gineco/obstetra.
Dra. Mayra Toribio. Auditora en Salud y Maestra en Salud Publica
de GPC y Protocolos
utilizando el Sistema
GRADE, OPS/OMS
Dra. Elizabeth Tapia. Maestra en Salud Pública.
Dra. Mélida Ortiz. Medica Internista e intensivista
Dra. Raiza Santana.Maestra en Salud Pública
Dra. Ilda Natera. Maestra en Salud Pública
Apoyo Técnico
Frank Arias
Registro: Noviembre 2015
1. INTRODUCCION
La esclerosis múltiple es una enfermedad neurológica que se caracteriza por una respuesta
inflamatoria del sistema nervioso central (SNC).Es considerada la enfermedad desmielinizante
más frecuente que existe.
La EM es la segundo causa de discapacidad neurológica en adultos en la edad más productiva de
su vida, después de los accidentes de tráfico, que compromete la calidad de vida del paciente. El
curso de la enfermedad es muy variable, pero se caracteriza típicamente por periodos de
exacerbaciones seguidos por períodos de remisión (EMRR)]. Sin embargo, hasta en el 50% de los
pacientes, este patrón se convierte en un curso progresivo en el que las condiciones clínicas se
deterioran lentamente durante un período de años[EM secundaria progresiva (EMSP)].
La EM provoca un cambio en la función de las neuronas. Se caracteriza por un proceso
desmielinizante: los linfocitos en la sangre serán capaz de pasar la barrera hemato-encefalica, para
atacar y alterar la vaina de mielina, que es la responsable de hacer que circule la información de
una neurona a otra. Así estará afectada la conducción eléctrica cerebral.
2. OBJETIVO
Disponer de un protocolo que sirva como guía para el diagnóstico y manejo terapéutico de los
pacientes con esclerosis múltiple.
3. USUARIOS DEL PROTOCOLO
Médicos Internistas, Médicos Emergenciologos, Médicos Neurólogos, Médicos Urólogos,
Enfermeras y Bioanalistas
2
4. POBLACION DIANA
Pacientes con esclerosis Múltiple
5. DIAGNOSTICO
No hay pruebas, a excepción de la biopsia tisular, que sean 100% específicas a la hora de
diagnosticar la EM. Este problema ha llevado a la publicación y, con el tiempo, al
perfeccionamiento de múltiples conjuntos de criterios diagnósticos, todos los cuales se basan
en estos principios básicos:

Demostración de lesiones que se diseminen en tiempo y espacio (Mcdonald).

Evidencia de lesiones en SNC sea por imágenes de resonancia magnética cerebral y de
columna cervical, dorsal, potenciales evocados visuales y la presencia de bandas
oligoclonales en el LCR.

Exclusión razonable de otras patologías que simulan EM tanto por clínica, imágenes y
líquido cefalorraquídeo con la presencia de bandas oligoclonales. Por tal razón es
necesario realizar como parte del screening otras pruebas de laboratorio.

Además es necesario para el diagnóstico la realización de resonancia magnética
cerebral y de columna sin y con gadolinio (medio de contraste) para poder llegar al
diagnóstico de dicha patología y también la realización de una punción lumbar para
buscar la presencia de bandas oligoclonales, síntesis intratecal de inmunoglobulina y
IgM.
Criterios de Barkhof, 1997
Deben cumplirse al menos 3 de las siguientes 4 condiciones:
o
o
o
o
9 lesiones hiperintensas en T2 o una lesión que capte Gd
1 lesión infratentorial
1 lesión yuxtacortical
3 lesiones periventriculares
3
4
6.1 Criterios para definir la evolución clínica
En 1996 se estandarizaron las definiciones de las formas de evolución de la EM.
Inicialmente la EM puede tener un curso con recaídas y remisiones (RR), recaídasy progresión (RP)
o primariamente progresivo (PP); con el transcurso del tiempoalgunos pacientes con una evolución
inicial RR cambian a un curso secundariamente
Progresivo (SP).
Un brote refleja la aparición de nueva actividad inflamatoria focal (aparición deuna nueva lesión o
reactivación de una ya existente). Se considera brote la apariciónde nuevos síntomas o el
empeoramiento de alguno previo con una duraciónsuperior a 24 horas. Entre brotes sucesivos debe
existir al menos un mes deestabilización clínica. Cuando un paciente con una EM-RR presenta una
progresióncontinua de los síntomas durante más de seis meses se considera que su evolución se ha
hecho secundariamente progresiva.
6.2 Diagnóstico diferencial
La esclerosis múltiple puede iniciarse como un síndrome monofocal (síntomas-signos de daño en
un solo nivel del SNC o multifocal (síntomas-signos de daño en varios niveles del SNC).
Entre los síndromes monofocales agudos están la neuritis óptica, mielitis transversa, neuralgia del
trigémino, parálisis facial, vértigo, etc. Estos de origen desmielinizante que pueden desarrollar
posteriormente o no una EM. Son los denominados “síndromes clínicos aislados”.
6.2.1 Neuritis óptica (NO)
Hace referencia a la inflamación del nervio óptico, generalmente retrobulbar, pero también puede
afectar a la papila. El riesgo de desarrollar EM posteriormente varía según la presencia o no de
alteraciones en el LCR y de lesiones en la resonancia magnética (RMN). El riesgo de desarrollar
EM en los siguientes 5 años es del 82% si hay lesiones en la RM y del 6-24% si la RM es normal,
aunque en el seguimiento a largo plazo se ha visto que el mejor predictor de transformación a EM
es la alteración de LCR.
Ante la NO debemos hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades:

Esclerosis múltiple

Sarcoidosis

Neuromielitis óptica (enfermedad de Devic)

Neuritis óptica idiopática recidivante

Enfermedad reumática (LES, síndrome de Sjögren, síndrome antifosfolípido, Enf de
Behcet)

Infección
(VIH,
virus
varicela-zóster,
histoplasmosis)

Déficit de Vitamina B12
5
cryptococcus,
toxoplasmosis,
sífilis,

Tóxicos: tabaco-alcohol, metanol

Oclusión de arteria retinal

Desprendimiento de retina

Glaucoma agudo
6.2.2 Mielitis transversa
También en este caso existe una forma idiopática aislada y una forma de inicio de EM con fenotipo
distinto que nos ayuda para el diagnóstico diferencial. En la mielitis transversa idiopática se afecta
la médula torácica en el 80% de los casos. La inflamación suele afectar a toda la sección medular,
siendo los síntomas comúnmente bilaterales (con frecuencia simétricos); afecta a fuerza,
sensibilidad y esfínteres.
El diagnóstico diferencial es amplio como para incluir trastornos inflamatorios, vasculares y
tóxico/degenerativos.
Entre los diagnósticos diferenciales:
Mielopatía aguda

Esclerosis múltiple

Neuromielitis óptica (enfermedad de Devic)

Mielitis transversa idiopática

Absceso epidural

Malformación arteriovenosa medular

Micoplasma

Enfermedad reumatológica

Hematoma epidural medular
Mielopatía Progresiva

Esclerosis múltiple

Estenosis cervical

Siringomielia

HTLV 1/2

VIH

Déficit de cobre

Déficit de vitamina B12

Paraparesia espástica hereditaria

Adrenomieloneuropatía
6

Tumor epidural

Fístula venosa de la duramadre
6.2.3 Síndromes del tronco cerebral
Aunque pueden aparecer lesiones de EM en cualquier zona mielinizada del tronco cerebral,
ciertos síntomas y síndromes son más típicos de la EM que otros. El conocimiento de las
etiologías alternativas de la ataxia, la oftalmoplejíainternuclear (OIN), la disfunción
oculomotora, la neuralgia del trigémino y la parálisis facial permite al clínico identificar
trastornos que pueden ser parecidos a la EM.
Entre los diagnósticos diferenciales están:
Ataxia

Esclerosis múltiple

Ataxias espinocerebelosas

Síndrome de Wernicke

Déficit de vitamina E

Encefalitis vírica o postinfecciosa (VEB, Micoplasma, enf de Lyme)

Sarcoidosis
6.2 4 Oftalmoplejía internuclear

Esclerosis múltiple

Enfermedad cerebrovascular

Miastenia gravis
6.2.5 Neuralgia del trigémino

Idiopática

Tumor del tronco cerebral

Esclerosis múltiple
Debido a la amplia gama de patología implicada en el diagnóstico diferencial en la sospecha de
EM, debemos pedir entre las pruebas de laboratorio:

Análisis de sangre, con hematología y bioquímica estándar

Velocidad de sedimentación globular (VSG)

Factor Reumatoide

Anticuerpos antinucleares (ANA)
7
·Anticuerpos anti-DNA
·Anticuerpos anticardiolipina
·Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA)
·Anticuerpos anti-Ro (anti-SSA), anti-La (anti-SSB)

VDRL

HTLV-1

VIH
·Niveles de ECA (enzima convertidora de angiotensina)

Vitamina B12

Ácido fólico
·Anticuerpos anti-NMO (neuromielitis óptica)

Exámen de orina

Líquido cefalorraquídeo (conteo celular, bioquímica, panel autoinmune)
·Los que están señalados, al no estar disponibles aquí en el país, se envía a un laboratorio en
Estados Unidos con el que se tiene acuerdo en los laboratorios Amadita y Referencia.
6.2.6 Escalasclínicas en EM
La medida precisa de las manifestaciones clínicas de la EM es difícil debido a dos factores
principales: a) la función neurológica en sí es difícil de cuantificar, y b) el deterioro o daño
neurológico y la discapacidad varían en los diferentes pacientes a lo largo del tiempo y no
siempre siguiendo un curso paralelo. Con el objetivo de poder valorar la evolución clínica de
los pacientes, tanto en su evolución natural como bajo tratamiento, y el impacto de la
enfermedad, se han desarrollado diferentes escalas cuantitativas de valoración neurológica que
intentan cuantificar cada uno de los aspectos de la enfermedad, reflejar su curso y proporcionar
información uniforme en el seguimiento de los pacientes.
La escala más ampliamente usada hasta el momento es la EDSS. Es una escala del 0 al 10 con
incrementos de 0.5 puntos a partir del 1. Se basa en los resultados de la exploración de siete
sistemas funcionales (piramidal, cerebelo, tronco, sensibilidad, vesical e intestinal, visual y
mental), y en el índice de deambulación (basado en la discapacidad que presenta el paciente
para caminar autónomo una determinada cantidad de metros, con apoyo uni o bilateral o estar
restringido a silla de ruedas o cama).
Escala EDSS de Kurtzke: criterios de puntuación
8
Escala Funcional (FS)
Piramidal

normal.

signos anormales sin incapacidad.

incapacidad mínima.

paraparesia o hemiparesia leve o moderada. Monoparesia grave.

paraparesia o hemiparesia grave. Monoplejía o cuadriparesia moderada.

paraplejía o hemiplejía. Cuadriparesia intensa.

cuadriplejía.
Cerebelo

Normal.

Signos anormales sin incapacidad.

Ligera ataxia.

Moderada ataxia de los miembros o del tronco.

Ataxia intensa de todas las extremidades.

Incapaz de realizar movimientos coordinados por ataxia.
+. Añadir tras cada puntuación en caso de debilidad grado 3 que dificulte la prueba.
Tronco del encéfalo

Normal.

Sólamente signos.

Nistagmus moderado o cualquier otro tipo de incapacidad.

Nistagmus intenso, parálisis extraocular intensa o moderada incapacidad por otros
pares.

Disartria intensa o cualquier otro tipo de incapacidad.

Incapacidad para tragar o hablar.
Sensibilidad

Normal.

Alteración de la vibratoria o grafestesia en una o dos extremidades.
9

Disminución ligera de la sensibilidad táctil o dolorosa, o de la posicional y/o
disminución ligera de la vibratoria en uno o dos miembros o vibratoria (o
grafestesia) en 3 o 4 miembros.

Id. moderada, incluida alteración propioceptiva en 3 ó 4 miembros.

Id. intensa, o bien grave alteración propioceptiva en más de 2 miembros.

Pérdida de la sensibilidad en una o dos extremidades o bien disminución del tacto o
dolor y/o pérdida del sentido posicional en más de dos miembros.

Pérdida de sensibilidad prácticamente total por debajo de la cabeza.
Vejiga e intestino
Instrucciones: Añada un punto más en la puntuación de 1-4 vesical si se usa autocateterismo
vesical. Puntúe la situación peor del modo siguiente:

Vejiga

función normal.

ligero titubeo, urgencia o retención.

moderado titubeo, urgencia o retención tanto del intestino como de la
vejiga, o incontinencia urinaria poco frecuente.


incontinencia < semanal.

incontinencia > semanal.

incontinencia diaria.

catéter vesical.

función normal.

estreñimiento de < diario, sin incontinencia.

estreñimiento de menos de a diario pero no incontinencia.

incontinencia < semanal.

incontinencia > semanal pero no a diario.

ningún control intestinal.

grado 5 intestinal más grado 5 de disfunción vesical.

normal.
Intestino
Visión
10

escotoma con agudeza visual (corregida) superior a 20/30.

el ojo que está peor con un escotoma tiene de agudeza entre 30/30 y
20/59.

El ojo peor (por escotoma o alteración de campo) con agudeza máxima
entre 20/60 y 20/99.

id. entre 20/100 y 20/200; igual un grado 3 más máxima agudeza en el
mejor ojo de 20/60 o inferior.

id. en el ojo peor con agudeza inferior a 20/200; o bien grado 4 más
máxima agudeza en el ojo mejor de 20/60 o menos.

+. añadir tras la puntuación en los grados 0-5 si existe palidez temporal.
Funciones mentales

normal.

alteración del estado de ánimo únicamente (no afecta a la puntuación
EDSS).

ligera alteración cognitiva.

moderada alteración cognitiva.

marcada alteración cognitiva.

demencia o síndrome cerebral crónico.
Expanded Disability Status Scale (EDSS)









0= examen neurológico normal (todos los ítems de FS son de cero).
1.0= ninguna incapacidad pero signos mínimos sólamente en un apartado de la FS.
1.5= ninguna incapacidad pero signos mínimos en más de un apartado de la FS.
2.0= incapacidad mínima en un apartado de la FS (al menos uno con puntuación de 2).
2.5= incapacidad mínima (dos apartados de la FS puntuando 2).
3.0= incapacidad moderada en un FS (un FS puntúa 3 pero los otros entre 0 y 1). El
paciente deambula sin dificultad.
3.5= deambula sin limitaciones pero tiene moderada incapacidad en una FS (una tiene
un grado 3) o bien tiene una o dos FS que puntúan un grado 2 o bien dos FS puntúan un
grado 3 o bien 5 FS tienen un grado 2 aunque el resto estén entre 0 y 1.
4.0= deambula sin limitaciones, es autosuficiente, y se mueve de un lado para otro
alrededor de 12 horas por día pese a una incapacidad relativamente importante de
acuerdo con un grado 4 en una FS (las restantes entre 0 y 1). Capaz de caminar sin ayuda
o descanso unos 500 metros.
4.5= deambula plenamente sin ayuda, va de un lado para otro gran parte del día, capaz
de trabajar un día completo, pero tiene ciertas limitaciones para una actividad plena, o
11











bien requiere un mínimo de ayuda. El paciente tiene una incapacidad relativamente
importante, por lo general con un apartado de FS de grado 4 (los restantes entre 0 y 1)
o bien una combinación alta de los demás apartados. Es capaz de caminar sin ayuda ni
descanso alrededor de 300 metros.
5.0= camina sin ayuda o descanso en torno a unos 200 metros; su incapacidad es
suficiente para afectarle en funciones de la vida diaria, v.g. trabajar todo el día sin
medidas especiales. Los equivalentes FS habituales son uno de grado 5 sólamente, los
otros entre 0 y 1 o bien combinaciones de grados inferiores por lo general superiores a
un grado 4.
5.5= camina sin ayuda o descanso por espacio de unos 100 metros; la incapacidad es lo
suficientemente grave como para impedirle plenamente las actividades de la vida diaria.
El equivalente FS habitual es de un solo grado 5, otros de 0 a 1, o bien una combinación
de grados inferiores por encima del nivel 4.
6.0= requiere ayuda constante, bien unilateral o de forma intermitente (bastón, muleta
o abrazadera) para caminar en torno a 100 metros, sin o con descanso. Los equivalentes
FS representan combinaciones con más de dos FS de grado 3.
6.5= ayuda bilateral constante (bastones, muletas o abrazaderas) para caminar unos 20
metros sin descanso. El FS habitual equivale a combinaciones con más de dos FS de
grado 3+.
7.0= incapaz de caminar más de unos pasos, incluso con ayuda, básicamente confinado
a silla de ruedas y posibilidad de trasladarse de ésta a otro lugar, o puede manejarse para
ir al lavabo durante 12 horas al día. El equivalente FS habitual son combinaciones de
dos o más de un FS de grado 4+. Muy raramente síndrome piramidal grado 5 sólamente.
7.5= incapaz de caminar más de unos pasos. Limitado a silla de ruedas. Puede necesitar
ayuda para salir de ella. No puede impulsarse en una silla normal pudiendo requerir un
vehículo motorizado. El equivalente FS habitual son combinaciones con más de un FS
de grado 4+.
8.0= básicamente limitado a la cama o a una silla, aunque puede dar alguna vuelta en la
silla de ruedas, puede mantenerse fuera de la cama gran parte del día y es capaz de
realizar gran parte de las actividades de la vida diaria. Generalmente usa con eficacia
los brazos. El equivalente FS habitual es una combinación de varios sistemas en grado
4.
8.5= básicamente confinado en cama la mayor parte del día, tiene un cierto uso útil de
uno o ambos brazos, capaz de realizar algunas actividades propias. El FS habitual
equivale a combinaciones diversas generalmente de una grado 4+.
9.0= paciente inválido en cama, puede comunicarse y comer. El equivalente FS habitual
son combinaciones de un grado 4+ para la mayor parte de los apartados.
9.5= totalmente inválido en cama, incapaz de comunicarse o bien comer o tragar. El
equivalente FS habitualmente son combinaciones de casi todas las funciones en grado
4+.
10= muerte por esclerosis múltiple.
En
1999
se
crea
una
medida
compuesta
de
disfunción,
la
MultipleSclerosisFunctionalCompositeScale (MSFC), cuyo objetivo es crear una variable
12
cuantitativa continua que sea sensible al cambio que se produce a lo largo del tiempo, sobre
todo en pacientes con disfunción moderada, aquellos en los que la EDSS tiene más problemas
de sensibilidad. Consiste en la valoración de tres aspectos de la exploración neurológica: la
función de las extremidades superiores (mediante el NineHolepeg Test, que mide el tiempo que
tarda el paciente en poner nueve palitos dentro de sus nueve agujeros y sacarlos) y de las
extremidades inferiores (valorando el tiempo en caminar 25 pies o 7,62 metros) y el estado
mental (valorado mediante el PASAT a los 3 segundos, que consiste en una lista de números
estandarizada y presentada de forma seriada cada 3 segundos y que el paciente debe sumar
correlativamente). La puntuación final es la media de las Z de los tres sistemas.
La EDSS y el MSFC son los sistemas más utilizados de forma conjunta en la valoración de
pacientes en protocolos terapéuticos, junto con, en muchas ocasiones, algunas escalas de
calidad de vida.
Otras escalas de interés en EM son las que se utilizan para síntomas como la fatiga (Fatigue
SeverityScale y Fatigue DescriptiveScale, la espasticidad (escala de Ashworth), el dolor (escala
visual lineal y cuestionario McGill del dolor) y la depresión (Inventario Beck para la depresión).
Escala de fatiga (Fatigue SeverityScale)
Estoy menos atento
3- 4
Ha disminuido mi actividad social
2- 3- 4
He reducido mi trabajo y mis responsabilidades
3- 4
Tengo dificultad para mantener la atención durante un rato
4
Estoy de mal humor
2- 3- 4
No puedo pensar con claridad
3- 4
13
0- 1- 20- 10- 1- 20- 1- 2- 30- 10- 1- 2-
Ha disminuido la eficacia en mi trabajo
3- 4
Dependo de otro
2- 3- 4
Tengo Dificultad para llevar a cabo actividades en un tiempo limitado
4
Estoy más torpe y coordino peor los movimientos
3- 4
Se me olvidan las cosas
2- 3- 4
Debo ser más cuidadoso al programar la actividad física
3- 4
Estoy menos motivado para realizar actividades con esfuerzo físico
4
Estoy menos motivado para las relaciones sociales
3- 4
La fatiga me limita para salir de la casa
3- 4
Tengo problemas para mantener una actividad física sostenida
4
Tengo dificultad para tomar decisiones
3- 4
Tengo pocos contactos fuera de casa
3- 4
La actividad diaria se me hace difícil
3- 4
Estoy menos motivado para aquellas actividades que requieran concentración
4
Evito situaciones que me producen estrés
3- 4
Siento los músculos más débiles
3- 4
Noto aumento del malestar físico
3- 4
Tengo dificultades para establecer nuevos proyectos
4
Soy menos capaz de terminar cosas que requieran esfuerzo intelectual
4
Soy incapaz de atender las demandas de familiares y amigos
4
He reducido mi actividad sexual
3- 4
Encuentro dificultad para organizar mis ideas
3- 4
14
0- 1- 20- 10- 1- 2- 30- 1- 20- 10- 1- 20- 1- 2- 30- 1- 20- 1- 20- 1- 2- 30- 1- 20- 1- 20- 1- 20 - 1- 2- 30- 1- 20- 1- 20- 1- 20- 1- 2- 30- 1- 2- 30- 1- 2- 30- 1- 20- 1- 2-
Tengo problemas para terminar actividades que requieren esfuerzo físico
4
Me preocupa cómo me verá la gente
3- 4
Soy menos capaz de emocionarme
3- 4
Me encuentro más lento para pensar
3- 4
Tengo dificultad para concentrarme
3- 4
Tengo dificultad para participar en actividades familiares
4
Tengo que reducir mi actividad física
3- 4
Necesito periodos de descanso mayores y más frecuentes
4
No puedo apoyar a mi familia emocionalmente como quisiera
4
Pequeñas cosas me parecen montañas
3- 4
0- 1- 2- 30- 1- 20- 1- 20- 1- 20- 1- 20- 1- 2- 30- 1- 20- 1- 2- 30- 1- 2- 30- 1- 2-
Escala de espasticidad de Ashworth modificada.
0: Tono muscular normal
1: hipertonía leve. Aumento en el tono muscular con “detención” en el movimiento pasivo de
la extremidad, mínima resistencia en menos de la mitad de su arco de movimiento.
2: hipertonía moderada. Aumento del tono muscular durante la mayor parte del arco de
movimiento, pero puede moverse pasivamente con facilidad la parte afectada.
3: hipertonía intensa. Aumento prominente del tono muscular, con dificultad para efectuar los
movimientos pasivos.
4: hipertonía extrema. La parte afectada permanece rígida, tanto para la flexión como para la
extensión.
Las escalas de calidad de vida más empleadas hasta ahora en la EM son: MSQOL-54
(MultipleSclerosisQuality of Life-54), MSQLI (MultipleSclerosisQuality of LifeInventory) y
FAMS (FunctionalAssessment of MultipleSclerosis).
6. TRATAMIENTO
La utilización temprana y adecuada de los recursos terapéuticos disponibles es un factor esencial
para mejorar el pronóstico de los pacientes. En el momento actual, el tratamiento busca el control
completo de la actividad de la EM, tanto en sus aspectos clínicos como de neuroimagen.
15
7.1 Tratamiento del brote
En el 85% de los pacientes la enfermedad se inicia con brotes, recaídas o exacerbaciones. Los brotes
son el cuadro dominante de la esclerosis múltiple. Los brotes traducen la actividad inflamatoria
autoinmunitaria recurrente. Se han definido como la aparición de síntomas o signos de disfunción
neurológica de duración superior a 24 horas o deterioro significativo de síntomas preexistentes que
habían estado estabilizados o ausentes durante al menos 30 días tras excluir fiebre o enfermedad
interrecurrente.
El uso de glucocorticoides (GC) se debe a que se cree que las manifestaciones clínicas son la
expresión de los acontecimientos focales debidos a la lesión inflamatoria autoinmunitaria episódica
en el SNC.
Los expertos han coincidido en tratar los brotes con altas dosis intravenosas de metilprednisolona,
a razón de 500 mg/día por 5 días, o 1 g/día por 3-5 días, con un nivel de evidencia 1, grado de
recomendación A. La dosis total debe ser administrada en 2-4 horas, con monitorización de la
presión arterial y frecuencia cardíaca, para evidenciar de forma temprana cualquier efecto
secundario de los corticoides, como la hipertensión arterial. En los casos de brotes severos que no
responden a los corticoides o que estén contraindicados, se podría considerar la plasmaféresis, con
grado de recomendación B. No existe evidencia clínica de tratar los brotes con inmunoglobulina
intravenosa ni Natalizumab durante los brotes. Tampoco recomiendan corticoides vía oral para el
tratamiento de los brotes, ni consideran necesario continuar con corticoides vía oral después de la
pauta intravenosa, ya que no influye en la resolución del brote.
7.2 Tratamientos modificadores de la enfermedad
PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO
Fármacos inmunomoduladores:
El acetato Glatiramer y el interferón-beta (IFN) son las opciones de primera línea de tratamiento
para la esclerosis múltiple remitente-recurrente. Su eficacia y seguridad están bien establecidas.
En nuestro país hay actualmente 146 pacientes que están recibiendo interferón-beta y 3 pacientes
con acetato de Glatiramer. Los pacientes tratados inicialmente con acetato de glatiramer que
presentan fracaso terapéutico deben ser cambiados a altas dosis de interferón o a un fármaco de
segunda línea.
Acetato de glatiramer: El acetato de glatiramer es un polímero al azar compuesto por cuatro
aminoácidos que se encuentran en la proteína básica de la mielina.
El mecanismo de acción de glatiramer es desconocida, aunque varios se han propuesto. La
administración de glatiramer desplaza la población de células T a partir de células Th1 proinflamatorias a las células Th2reguladoras que suprimen la respuesta inflamatoria. Dado su
parecido con la proteína básica de mielina, glatiramer también puede actuar como una especie de
señuelo, desviando una respuesta autoinmune contra la mielina. La integridad de la barrera
hemato-encefalica, sin embargo, no es apreciablemente afectada por glatiramer, al menos no en
16
las primeras etapas de tratamiento. El acetato de glatiramer ha demostrado en ensayos clínicos
reducir el número y gravedad de las exacerbaciones.
El mecanismo por el cual el acetato de glatiramer ejerce sus efectos en los pacientes con EM no
está completamente aclarado. Sin embargo, se cree que actúa mediante la modificación de los
procesos inmunes que se piensa actualmente es responsable de la patogénesis de la EM.

Efectos secundarios: Reacciones cutáneas, Categoría B en embarazo, reacción
idiosincrásica a la inyección es rara (parecida a episodios de pánico), dolores, fiebre,
escalofríos (síntomas similares a la gripe), enrojecimiento, dificultad en la respiración,
ansiedad y taquicardia.
Interferón-beta 1a:
Ejerce sus efectos biológicos mediante su unión a receptores específicos en la superficie de las
células humanas. Dicha unión inicia una compleja secuencia de fenómenos intracelulares que
conduce a la expresión de numerosos productos y marcadores inducidos genéticamente por el
interferón. Entre ellos están la clase I del complejo principal de histocompatibilidad (CPH), la
proteína Mx, la 2’/5’-oligoadenilato sintetasa, la 2-microglobulina y la neopterina.

Efectos secundarios: Categoría C en embarazo, síntomas pseudo gripales, reacciones
cutáneas, dolores de cabeza y depresión.
Interferón-beta 1b:
El interferón beta-1b ha demostrado poseer actividad antivírica e inmunorreguladora. Los
mecanismos mediante los cuales ejerce sus acciones en la esclerosis múltiple aún no están
totalmente aclarados. Sin embargo, se sabe que las propiedades modificadoras de respuesta
biológica del interferón beta-1b están mediadas por sus interacciones con receptores celulares
específicos que se localizan en la superficie de las células humanas. La unión del interferón beta1b a estos receptores induce la expresión de un número de productos genéticos que se supone que
son los mediadores de las acciones biológicas del interferón beta-1b. Algunos de estos productos
han sido determinados en el suero y en fracciones celulares de sangre recogida de pacientes
tratados con interferón beta-1b. El interferón beta-1b reduce la afinidad de unión y aumenta la
internalización y degradación del receptor del interferón gamma. El interferón beta-1b también
aumenta la actividad supresora de las células mononucleares de sangre periférica.

Efectos secundarios:Categoría C en embarazo, síntomas pseudo gripales, reacciones
cutáneas, dolores de cabeza y depresión entre otros.
Actualmente está recomendado como tratamiento de primera línea para el síndrome clínico
aislado y la EMRR.
Teriflunomida: (Aubagio) es el metabolito activo de Leflunomide. Reduce la actividad de la
enzima dihidroorotato deshidrogenasa mitocondrial, que es crucial en la síntesis de pirimidina.
Es un agente inmunomodulador con propiedades anti-inflamatorias con un mecanismo de acción
17
selectivo y reversible cuya diana es la fase de proliferación de los linfocitos T y B activados, que
una vez entran en el SNC, son los responsables del daño en las neuronas.
La aprobación de teriflunomida se ha basado en los datos de los estudios de fase II TEMSO y
TOWER, en estos estudios, teriflunomida redujo significativamente la tasa anualizada de
recidivas y el tiempo de progresión de la discapacidad a 2 años frente al placebo. La teriflunomida
(Aubagio) está indicada de primera línea en el síndrome clínico aislado y en aquellos pacientes
con EMRR con poca carga lesionar y, en nuestro país hay 25 pacientes que están recibiendo
dicho fármaco.

Efectos secundarios: Categoría en embarazo X (hombres y mujeres); toxicidad hepática,
adelgazamiento del cabello, dificultad para respirar, mareo, dolor de cabeza, elevación
presión arterial, dolor muscular y articular y ansiedad.
SEGUNDA LINEA DE TRATAMIENTO
Es importante remarcar que los fármacos de segunda línea son para la esclerosis múltiple
remitente-recurrente muy agresiva y que de hecho éstos pudieran ser utilizados como primera
opción terapéutica en aquellos pacientes que tengan una marcada actividad de la enfermedad
evidenciada por múltiples recaídas y múltiples lesiones captantes de gadolinio en la resonancia
magnética.
La segunda línea comprende Natalizumab y fingolimod. No hay evidencia de que prime la
recomendación de un fármaco sobre el otro.
Natalizumab (Tysabri)
El uso de Natalizumab es apoyado por la evidencia de nivel I. En todos los países, el fármaco
ha sido aprobado como monoterapia en EMRR. Su eficacia y actividad anti-inflamatoria se
traducen en una disminución significativa en las tasas de recaída y la discapacidad, así como
una disminución en las lesiones realzadas con gadolinio y la aparición de nuevas lesionesen
imágenes de resonancia magnética (RM).
Mecanismo de acción.
El Natalizumab es un inhibidor selectivo de las moléculas de adhesión y se une a la subunidad
alfa-4 de las integrinas humanas, profusamente expresada en la superficie de todos los
leucocitos a excepción de los neutrófilos. En particular, el natalizumab se une a la integrina
alfa-4-beta-1, bloqueando la interacción con su receptor análogo, la molécula de adhesión de
células vasculares 1 (VCAM-1), y a los ligandos osteopontina y segmento de conexión 1 (CS1), un dominio alternativamente dividido de la fibronectina. El natalizumab bloquea la
interacción de la integrina alfa-4-beta-7 con la molécula de adhesión celular de adresina
mucosal 1 (MadCAM-1). La alteración de estas interacciones moleculares evita la migración
de los leucocitos mononucleares a través del endotelio hacia el tejido parenquimatoso
inflamado. Un mecanismo de acción complementario del natalizumab puede consistir en
suprimir las reacciones inflamatorias en curso en los tejidos afectados mediante una inhibición
de la interacción de los leucocitos con expresión alfa-4 con sus ligandos en la matriz extracelular
18
y en las células parenquimatosas. De este modo, el natalizumab puede actuar para suprimir la
actividad inflamatoria presente en el área enferma e inhibir aún más el reclutamiento y la
migración de células inmunes hacia los tejidos inflamados. En la EM, se cree que las lesiones
ocurren cuando linfocitos T activados atraviesan la barrera hematoencefálica (BHE). La
migración de leucocitos a través de la BHE supone una interacción entre moléculas de adhesión
de las células inflamatorias y de las células endoteliales de la pared vascular. La interacción
entre alfa-4-beta-1 y sus dianas representa un componente importante de la inflamación
patológica del encéfalo y la alteración de dicha interacción conduce a una disminución de la
inflamación. En condiciones normales, la VCAM-1 no se expresa en el parénquima del
encéfalo. Sin embargo, en presencia de citoquinas proinflamatorias, se sobreactiva la VCAM1 de las células endoteliales, y posiblemente de las células gliales, cerca de los focos de
inflamación. En la aparición de la inflamación del sistema nervioso central (SNC) en la EM, la
interacción de alfa-4-beta-1 con la VCAM-1, el CS-1 y la osteopontina constituyen el
mecanismo de mediación de la migración y la firme adhesión de los leucocitos al parénquima
encefálico y puede perpetuar la cascada inflamatoria en el tejido del SNC. El bloqueo de las
interacciones moleculares de alfa-4-beta-1 con sus dianas reduce la actividad inflamatoria
presente en el encéfalo en la EM e inhibe el reclutamiento de nuevas células inmunes y su
migración al tejido inflamado, reduciendo así la formación o la extensión de lesiones de EM.
Reacciones adversas:
La complicación más grave aunque poco frecuente de este tratamiento es el desarrollo de
leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP).
Otras que se pueden observan con cierta frecuencia son las siguientes, Infección del tracto
urinario, nasofaringitis, urticaria, hipersensibilidad, cefaleas, mareos, vómitos, náuseas,
trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo, artralgia, alteraciones en el lugar de
administración, temblores, fiebre y Fatiga.
El natalizumab no se recomienda para pacientes con pruebas de suero positivas para el VIH y
HTLV (virus linfotrópico T humano) virus o con tuberculosis activa, o para aquellos pacientes
que han recibido rituximab.
En nuestro país existen 11 pacientes en tratamiento con natalizumaby hasta el momento ninguna
complicación mayor ha sido reportada.
Fingolimod (Gilenya)
Fingolimod fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) como
tratamiento de primera línea; sin embargo, esto es controversial debido a los efectos secundarios
graves que se han reportado al administrar este medicamento. Debido a la falta de datos de
seguridad a largo plazo, los expertos recomiendan que fingolimod se deba utilizar como una
opción de segunda línea cuando hay fracaso terapéutico con acetato de glatiramero o con
interferón-beta, o para pacientes con una esclerosis múltiple muy activa o muy agresiva o
aquellos con una evolución rápida de la enfermedad. El uso de fingolimod es apoyada por la
evidencia de nivel I, los datos publicados muestran que por vía oral fingolimod 0,5 mg / día
19
reduce las tasas de recaída, así como las lesiones nuevas y nuevas lesiones realzadas con
gadolinio en MRI. Los principales eventos adversos con esta droga son cardíacos (bradicardia
severa y bloqueo auriculoventricular), lo que significa que los pacientes necesitan una estrecha
vigilancia cardiaca después de la primera administración del fármaco. En nuestro país no
disponemos de dicho fármaco.
TERCERA LÍNEA DE TRATAMIENTO
Alemtuzumab (LEMTRADA)
Alemtuzumab: está aprobado en varios países de América Latina para el tratamiento de
enfermedades hematológicas, y recientemente fue aprobado para el tratamiento de la esclerosis
múltiple. Su uso como un medicamento de tercera opción para la EMRR muy agresiva es
apoyada por la evidencia de nivel I, con los informes que presentan reducción de la tasa de
recaída, la disminución de las mediciones de la atrofia cerebral, muy importante, ya que es
actualmente el deterioro cognitivo que conlleva la incapacidad desde el punto de vista laboral
e intelectual, y éste ha mostrado ser el único que reduce esta limitación.
Hasta el momento es el único fármaco que tiene evidencia de reducir el grado de atrofia
cerebral. La dosis recomendada es de 12 a 24 mg / día administrada por medio de infusión
intravenosa, requiriendo dos y cinco infusiones por año. Las precauciones de uso de
Alemtuzumab son similares a los antes mencionados para Natalizumab.
Mecanismo de acción:
Alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado derivado de ADN recombinante
dirigido contra la glicoproteína de superficie celular CD 52 de 21-28 kD. Alemtuzumab es un
anticuerpo IgG1 kappa con regiones constantes y marco de variable humana y regiones
complementarias-determinantes de un anticuerpo monoclonal murino (rata). Este se une al
CD52, un antígeno de superficie celular presente en grandes cantidades en los linfocitos T
(CD3+) y B (CD19+) y, en menores cantidades, en los linfocitos citolíticos naturales (natural
killer), monocitos y macrófagos. El antígeno CD52 se expresa poco o nada en los neutrófilos,
células plasmáticas o células madre de la médula ósea. Alemtuzumab actúa a través de la
citolisis celular dependiente de anticuerpos y la lisis mediada por el complemento tras la unión
de la superficie celular con los linfocitos T y B. No se ha elucidado por completo el mecanismo
por el cual LEMTRADA ejerce sus efectos terapéuticos en la EM. No obstante, las
investigaciones sugieren efectos inmunomoduladores a través de la depleción y repoblación de
linfocitos, incluyendo:
1- Alteraciones en el número, las proporciones y las propiedades de algunos grupos de linfocitos
tras el tratamiento.
2-Aumento de la representación de grupos de linfocitos T reguladores
3- Aumento de la representación de linfocitos T y B de memoria
20
4 - Efectos transitorios en la inmunidad innata de los componentes (es decir, neutrófilos,
macrófagos y linfocitos citolíticos naturales (natural killer).
La reducción en el nivel de células B y T circulantes por LEMTRADA y posterior repoblación
podría reducir la posibilidad de recaídas que, finalmente, retrasan la evolución de la
enfermedad.
El principal evento adverso relacionado con esta droga son las enfermedades autoinmune
(púrpura trombocitopénica, hipertiroidismo, hipotiroidismo y tiroiditis), sin embargo existen
otros como: nefropatías, reacciones asociadas a la perfusión (RAP), infecciones del tracto
respiratorio inferior, herpes zóster, gastroenteritis, herpes oral, candidiasis oral, candidiasis
vulvovaginal, gripe, infección de oído entre otras. En nuestro país hay 10 pacientes recibiendo
dicho fármaco.
Indicaciones de tratamiento de la esclerosismúltiple
Esclerosis múltiple recidivante remitente
Los IFN-1a im, sc y 1b y el acetato de glatirámero (AG) cuentan con recomendación de grado
A basada en estudios de nivelI para reducir la frecuencia de las recaídas en la EM recidivante
remitente (EMRR), publicados entre 1993 y 1998.Por ello cuentan con la indicación de la EMA
y otras agencias reguladoras. Hoy se acepta que el paciente a tratar debe tener más de 16 años,
una EMRR activa, una EDSS inferior a6 (capaz de caminar 100 metros sin detenerse y sin
ayuda)y no debe presentar ninguna de las contraindicaciones, como embarazo, lactancia,
enfermedad sistémica grave, alergia a la albúmina humana y depresión con ideación suicida.
El grado A de recomendación sobre la base de ensayos clínicos de nivel I existe así mismo para
natalizumab y fingolimod, ensayos efectuados frente a placebo o comparador activo. Sin
embargo, debido al perfil de seguridad de estos 2 fármacos, la EMA restringió su uso al
tratamiento inicial de casos de EMRR de inicio agresivo, con rápido deterioro de función
neurológica y evidencia de actividad inflamatoria, dejando sus otras indicaciones para fracaso
de los medicamentos de primera elección (IFN-y AG).
Con respecto a azatioprina, cuenta en España con autorización para EMRR, pero es importante
señalar que la evidencia de eficacia es considerablemente menor que con los IFN y AG, y que
existe un riesgo oncogénico. Su uso puede considerarse cuando la EM se asocia a enfermedad
del tejido conectivo o en casos en que no es posible la utilización de inmuno moduladores.
Esclerosis múltiple secundariamente progresiva
Con los IFN se han efectuado 3 estudios principales de nivel I, 2. El primero de ellos, realizado
en Europa, indicaba un efecto neto en los brotes y un retraso significativo en la progresión dela
discapacidad, que ocurría tanto en pacientes con brotes como sin ellos. Sin embargo, un estudio
norteamericano realizado con el mismo fármaco en pacientes así mismo con EM
21
secundariamente progresiva (EMSP) no pudo demostrar ningún efecto sobre discapacidad. El
siguiente estudio con IFN se llevó a cabo frente a placebo a las dosis de 22 y 44 microgramos;
ambas dosis resultaron eficaces sobre la tasa de brotes y respecto a la discapacidad había mejoría
solo en los pacientes que presentaban previamente brotes. Existe recomendación de clase A
basada en estos estudios para la forma EMSP con brotes y se ha aprobado su uso solamente para
este subgrupo de EMSP.
Existe recomendación de clase B para mitoxantrona basada en un estudio de nivel II/III en cuanto
a la probabilidad de que en EMSP con brotes este fármaco mejore de modo discreto la tasa de
brotes, las variables de RM y la progresión. No obstante, en la práctica su uso se ha restringido
considerablemente debido a su cardiotoxicidad y riesgo de leucemia aguda.
En la EMSP sin brotes ninguno de los medicamentos que se han estudiado en ensayos clínicos
controlados ha demostrado eficacia, por lo que actualmente no tienen indicación reconocida de
tratamiento.
Esclerosis múltiple primariamente progresiva
Se han llevado a cabo varios estudios con IFN. Una revisión sistemática no pudo demostrar
beneficio alguno en la progresión de la enfermedad. En EM primariamente progresiva (EMPP)
se han estudiado otros medicamentos, incluidos AG y rituximab, sin resultados concluyentes.
Debido a la ausencia de efecto significativo sobre la progresión de la enfermedad en los estudios
llevados a cabo, actualmente no se recomienda el uso de medicamentos para modificar el curso
de esta forma de EM.
Tratamiento tras un episodio desmielinizante único síndrome clínico aislado
El episodio desmielinizante único o aislado (clínica ll yisolated syndrome) ha sido objeto de
varios estudios con distintas preparaciones de IFN, así como con AG. El primero delos estudios
publicados (CHAMPS) utilizó IFN-B1-a im semanal, el segundo IFN-B1-a sc semanal a 22 ug
(ETOMS), el tercero fue llevado a cabo con IFN 1-b (BENEFIT) y el cuarto con IFN-B1-a sc 44
ug, 1 o 3 veces por semana (REFLEX). Con AG se efectuó un ensayo denominado PRECISE.
Y últimamente con la teriflunomidevía oral a dosis de 14mg por día.
Con distintos matices en cada uno de los estudios, todos ellos demostraron que el uso temprano
de IFNo AG y la terifluno mide en el síndrome aislado retrasa significativamente la conversión
a EM confirmada tanto por la clínica como por nuevas imágenes de RM. Por esta razón,
cualquiera de los medicamentos mencionados tiene una recomendación de clase A para
demorarla disminución en la aparición de nuevos brotes o de nuevas lesiones en RM.
Las autoridades sanitarias han aprobado la indicación de cualquiera de los 3 IFN-B, el AG y la
terifluno mide para el tratamiento del síndrome aislado a las mismas dosis y frecuencia que en la
forma EMRR.
22
En la literatura existe controversia sobre qué enfermos con síndrome clínico aislado tratar. Parece
razonable que sean tratados aquellos pacientes que más pueden beneficiarse del tratamiento, esto
es, quienes más riesgo tienen de evolución desfavorable (brotes, deterioro neurológico),
consideración que el neurólogo debe estimar basándose en datos clínicos o paraclínicos.
Primera y segunda líneas de tratamiento.
Fracaso terapéutico. Escalado
La terapéutica de la EM está evolucionando rápidamente no solo por la incorporación de nuevos
medicamentos, sino por los cambios en la interpretación y el conocimiento de la enfermedad.
Por ejemplo, la adopción de los criterios de McDonald supone poder diagnosticar con seguridad
la enfermedad tras un único episodio desmielinizante cuando en la RM concurren determinadas
características. A medida que se profundiza en el conocimiento de la EM, en la acción y
respuesta a los fármacos y en la puesta a punto de biomarcadores para distintos aspectos de la
enfermedad, cabe anticipar la posibilidad de ajustar el tratamiento según el perfil de cada
paciente en un futuro cercano.
En el tratamiento de la EM, los conceptos de medicamentos de primera línea (IFN-B, AG,
teriflunomida y en formas de inicio agresivo fingolimody natalizumab) y segunda línea (los 2
últimos y lamitoxantrona) derivan de las evaluaciones de la autoridad reguladora.
Es importante señalar que los medicamentos agrupados bajo el epígrafe de primera o segunda
línea de tratamiento no son equivalentes. En el caso de los IFN-B cada uno de los 3preparados
tiene diferencias de composición, vía, absorción dosis que pueden ser significativas en cuanto
a eficacia tolerabilidad en pacientes concretos. Dentro del grupo considerado de primera línea,
el AG no tiene relación farmacológica con los IFN-B.
Natalizumab y fingolimod no son alternativas terapéuticas equivalentes, dadas sus diferencias
farmacológicas y de mecanismos de acción, y el posible papel que pueden tener la presencia o
no de anticuerpos frente al virus JC o comorbilidades como enfermedad cardíaca o
enfermedades metabólicas. La mitoxantrona puede suponer una opción solamente en casos muy
aislados dada su toxicidad y de que además se dispone hoy día de otros fármacos efectivos y
con menos efectos secundarios.
En la práctica, la valoración clínica puede establecer indicaciones que no estén recogidas en las
fichas técnicas de los fármacos y que pueden derivar de consensos clínicos. La valoración del
médico especialista sobre la base de la evidencia disponible es el aspecto básico para decidir
qué fármaco utilizar en un paciente determinado.
Los conceptos de primera y segunda línea, ampliamente difundidos en la comunidad
internacional implican la idea de fallo o fracaso terapéutico y están en discusión por su excesiva
rigidez y, porque, como se señaló más arriba, la disponibilidad de biomarcadores puede facilitar
una terapia adecuada a las características individuales del paciente. No existe acuerdo sobre qué
se considera fallo terapéutico o respuesta subóptima, pero varios estudios han valorado el
23
número de brotes, la progresión de discapacidad y los datos de RM para elaborar criterios de
fracaso terapéutico.
Cuando uno de los medicamentos iniciales no consigue el efecto deseado, se plantea el paso a
medicamentos agrupados en segunda línea, con mayor eficacia y riesgo asociado. Este proceso
supone la idea de escalado terapéutico.
Conclusión de las recomendaciones
EMRR:
— Tratamiento inicial: IFN-B1-b (250 µg) sc, IFN-B1-a (30 µg) im, IFN-B1-a(22 o 44 µg)
sc y AG (20 mg/sc).
— Casos de inicio agresivo: fingolimod o natalizumab.
— Ineficacia de tratamiento inicial: fingolimod, natalizumab, y mitoxantrona (usada
raramente en la actualidad).
—En aquellos casos muy agresivo con deterioro cognitivo, en los cuales el tratamiento de
primera y segunda línea sea ineficaz se recomienda el alemtuzumab.
EMSP con brotes: IFN-B1-b sc, IFN-B1-a sc, mitoxantrona(Usada raramente en la
actualidad).
EMSP sin brotes: no hay evidencia de tratamiento eficaz.
EMPP: no hay evidencia de tratamiento eficaz.
Síndrome desmielinizante aislado: IFN-B1-b sc, 1-a im,1-a sc, AG y teriflunomide vía oral.
24
TERAPIAS APROBADAS POR LA FDA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MULTIPLE
Nombre de la
terapia
modificadora de
la enfermedad
(Nombre
Genérico)
Ruta
de
administración
Disponible para
auto inyección
Jeringa
precargada
Horario
de
dosificación
Dosis
Avonex
Plegridy
(Interferón beta (Peginterferon
1a)
beta 1a)
Betaseron
Rebif
Copaxone
(Interferón beta (Interferón beta (Acetato
1b)
1a)
glatiramer)
(Extavia)
Intramuscular
Subcutáneo
Subcutáneo
Subcutáneo
Subcutáneo
No
Lápiz
Si
Si
Si
Si
Si
Parcialmente
Si
Si
Almacenamiento
Refrigerado; se
debe mantener a
una temperatura
ambiente
por
hasta 30 días
Síntomas
pseudogripales.
Elevación de las
enzimas
hepáticas
Efectos adversos
Una vez a la Una vez cada 14 Cualquier
semana
días
día
30 mcg
125 mcg
0.25 mg
Refrigerado; se
debe mantener a
una temperatura
ambiente
por
hasta 30 días
Categoría
en
embarazo
C;
síntomas
pseudogripales;
reacciones
cutáneas;
dolores
de
cabeza
Temperatura
ambiente
otro 3 veces
semana
44 mcg
por diario
Refrigerado; se
debe mantener a
una temperatura
ambiente
por
hasta 30 días
Síntomas
Síntomas
pseudogripales;
pseudogripales;
dolores
de reacciones
cabeza;
cutáneas.
reacciones
Elevación de las
cutáneas.
enzimas
Elevación de las hepáticas
enzimas
hepáticas
25
de
20 mg y 40 mg
Refrigerado;
se
debe mantener a
una
temperatura
ambiente por hasta
30 días
Reacciones
cutáneas; Categoría
en embarazo B. La
reacción
idiosincrásica a la
inyección es rara
(parecida
a
episodios
de
pánico),
dolores,
fiebre, escalofríos
(síntomas similares
a
la
gripe),
enrojecimiento,
dificultad en la
respiración,
ansiedad
y
taquicardia
TERAPIAS APROBADAS POR LA FDA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MULTIPLE
Nombre de la
terapia
modificadora de
la enfermedad
(Nombre
Genérico)
Ruta
de
administración
Disponible para
auto inyección
Jeringa
precargada
Horario
de
dosificación
Dosis
Almacenamiento
Efectos adversos
Gilenya
(Fingolimod)
Aubagio
(Teriflunomide)
Tecfideria
(Fumarato
dimetilo)
(BG-12)
Oral
Oral
Oral
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
Tysabri
de (Natalizumab)
Lemtrada
(Alemtuzumab)
No aplica
Infusión
intravenosa
No aplica
Infusión
intravenosa
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
Uno al día Una al día
*La primera
dosis debe ser
tomada bajo
supervisión
medica
0.5 mg
7 mg y 14 mg
Dos veces al día
Cada 28 días
Diario por 5 días
en el primer año,
después 3 días en
el segundo año
120 mg y 240 mg
300 mg
12 mg
Temperatura
ambiente;
puede
ser
tomado con o
sin la comida
Disminución
de
la
frecuencia
cardiaca en la
primera
exposición;
edema
macular
(raro).
Linfopenia
Temperatura
ambiente; puede
ser tomado con o
sin la comida
Temperatura
No aplica
ambiente; puede ser
tomado con o sin la
comida
No aplica
Categoría
en
embarazo X tanto
para (hombres y
mujeres);
toxicidad
hepática,
adelgazamiento
del
cabello,
dificultad
para
respirar, mareo,
dolor de cabeza,
elevación presión
arterial,
dolor
muscular
y
articular,
ansiedad
Categoría
en
embarazo
C;
gastrointestinal
(nausea,
diarrea,
vomito,
dolor
abdominal);
enrojecimiento; un
caso
de
leucoencefalopatia
multifocal
progresiva (PLM) y
linfopenia
Reacción a la
infusión;
Categoría
en
embarazo
C;
enfermedades
inmunológicas
(tiroides,
plaquetas,
riñón);
infecciones por
herpes,
entre
otras.
26
Reacciones
de
hipersensibilidad;
PLM raro (seria
infección
viral
cerebral)
Tratamiento sintomático en Esclerosis múltiple.
I. Espasticidad
La espasticidad es uno de los signos más frecuentes en la esclerosis múltiple
(EM) y supone un problema adicional al déficit motor, aunque a veces es la espasticidad la que,
a modo de “bastón”, permite la marcha en una extremidad parética, por lo que su disminución
excesiva puede empeorar la independencia funcional. La espasticidad interfiere de una forma
significativa con la higiene personal y dificulta el mantenimiento adecuado de la postura. El
tratamiento debe iniciarse cuando la espasticidad produce molestias, dolor o problemas para las
actividades de la vida diaria. El tratamiento precoz puede aportar claros beneficios y evitar
deformidades.
Es aconsejable emplear escalas de espasticidad para poder cuantificar y objetivarlos cambios
con los tratamientos. Hay una serie de factores que pueden incrementar la espasticidad, como
las infecciones, el calor, la fiebre, el uso deprendas compresivas, el dolor articular, la ortesis
inadecuada y las posturas incorrectas y prolongadas.
A. Tratamiento rehabilitador de la espasticidad
Se utilizan técnicas de estiramiento de grupos musculares de forma sostenida, ejecución de
movimientos pasivos, estimuladores mecánicos por vibración, férulas nocturnas y aparatos de
27
ortesis. La práctica regular de ejercicios aeróbicos y métodos de relajación es beneficiosa para
el control de la espasticidad.
8. MANEJO FARMACOLOGICO
1. Baclofeno oral
Es un fármaco gabaérgico B, bloqueador de la liberación de aminoácidos excitadores y eficaces
en el tratamiento de la espasticidad. También puede mejorar las funciones vesicales y el dolor
asociado a la EM. La administración se debe iniciar de forma gradual (5 mg/8 horas) para
valorar la tolerabilidad y se puede alcanzar una dosis máxima de 75-125 mg/día repartidos en
3 ó 4 tomas. La dosis se ha de ajustar individualmente en función de la respuesta y la mejoría
funcional.
2. Benzodiacepinas
Son agonistas gabaérgicos y actúan sobre el control de la espasticidad. Por su efecto sedante
están indicadas para evitar los espasmos nocturnos. Pueden crear dependencia y somnolencia
diurna. Las más empleadas son el diazepam (10-20 mg/día) y el clonazepam (2-8 mg/día).
3. Gabapentina
Es un inhibidor gabérgico, que puede ser eficaz en el control de la espasticidad y especialmente
en los espasmos nocturnos. La dosis recomendada es de 900 a 3.600 mg/día.
4. Otros fármacos
Se han utilizado otros fármacos para el control de la espasticidad con variable respuesta clínica,
comotizanidina, dantroleno, que no están disponibles en nuestro país. Así como también,
clonidina, vigabatrina, mexiletina, ciproheptadina, agonistas dopaminérgicos (espasmos
nocturnos), topiramato (espasmos diurnos) y, más recientemente, levetiracetam. En ocasiones,
cuando la respuesta es ineficaz y siempre que sean tolerados por el paciente, se pueden asociar
diversos fármacos con mecanismo de acción diferente para intentar una respuesta adecuada.
Como tratamiento intensivo, se puede utilizar la toxina botulínica tipo A, que está indicada en
la paraparesia y la monoparesia espástica moderadas en las que la espasticidad interfiere
claramente con la marcha o en paresias graves con objeto de mejorar la higiene y manipulación
del individuo. El baclofenointratecal, se puede emplear en casos seleccionados de espasticidad
grave y simétrica sin respuesta a los tratamientos previos. Hay estudios recientes que demustran
que la combinación de la toxina botulínica tipo A con la terapia física es superior a la
administración de la toxina sola.
II. Fatiga
La fatiga puede definirse como la sensación física de cansancio y pérdida de energía mayor de
la esperada para la realización de una actividad física. La fatiga, en general, puede presentarse
en los pacientes durante todo el día y mejorar solamente durante los periodos de descanso o
durante el sueño. No existe un tratamiento definitivo pero, es conocido que algunos
28
medicamentos utilizados habitualmente en la EM, como el baclofeno, el diazepam, la oxibutina,
la carbamazepina, los interferones beta y la mitoxantrona, pueden incrementar la sensación de
fatiga. Se ha de intentar ajustar en la medida de lo posible la dosis y la frecuencia de
administración de estos fármacos, especialmente cuando la fatiga sea un síntoma significativo
para el paciente. Al iniciar el tratamiento es recomendable cuantificar la intensidad de la fatiga
mediante escalas específicas.
8.1 Tratamiento farmacológico
1. Amantadina
Es el fármaco más usado, aunque con resultados variables. La dosis habitual es de 100 a 200
mg/día. Alrededor del 30% de los pacientes responden favorablemente.
2. Inhibidores de la recaptación de serotonina
Aparte de sus efectos antidepresivos, se han comunicado resultados positivos sobre el control
específico de la fatiga en la EM con fluoxetina 20 mg/día, paroxetina 20 mg/día y sertralina 50
mg/día.
3. 3-4 diaminopiridina
Los pacientes con fatiga subjetiva recibieron dosis únicas de rivastigmina y 3-4
diaminopiridina, con mejoras resultantes en los patrones de activación del cerebro asociadas
con la velocidad de procesamiento de la información y la actividad motora, respectivamente.
Conclusión
En resumen, aunque alguna evidencia apoya laefectividad de las terapias de drogas tales como
los tratamientos de conservación de energía en algunos pacientes, este hallazgo todavía tiene
que ser confirmado en pacientes con la variante progresiva de la enfermedad.
8.2 Tratamiento no farmacológico
1. Medios ortopédicos
Las ayudas para la marcha han conseguido en algunos casos disminuir la fatiga.
2. Rehabilitación
Se puede realizar un programa de ejercicio físico moderado con cortos periodos de reposo al
inicio de la fatiga (15-30 minutos) y entrenamiento en terapia ocupacional.
III. Ataxia y temblor
La ataxia y el temblor están presentes en alrededor del 75% de los pacientes con EM en algún
momento de la evolución de su enfermedad. Cuando están presentes y son intensos, conllevan
un mal pronóstico funcional, por la importante incapacidad que producen y la inexistencia hoy
por hoy de un tratamiento eficaz. No hay ningún protocolo de tratamiento con eficacia
29
demostrada, por lo que es necesario valorar en cada paciente el efecto de los fármacos
disponibles. Este puede ser un proceso prolongado.
8.3 Tratamientos farmacológicos
1. lsoniazida
Se ha descrito una reducción del temblor, aunque su beneficio en términos de incapacidad
funcional no es tan evidente. La dosis eficaz puede variar entre 300 y 1.200 mg/día. Se puede
comenzar con 300 mg/día e incrementar la dosis cada 3 días en 300 mg. Debe administrarse
simultáneamente piridoxina 100 mg/día.
2. Otros tratamientos: Se ha utilizado con variable eficacia carbamazepina, primidona,
clonazepam, diazepam, propanolol, amitriptilina, neurocirugía estereostática (talamotomia y
estimulación cerebral profunda), cannabinoides, gabapentina, y topiramato.
3. La única revisión Cochrane que se ha centrado específicamente en la ataxia en la esclerosis
múltiple concluyó que no existe suficiente evidencia de la eficacia y la tolerabilidad de
tratamientos farmacológicos para el tratamiento de este aspecto de la enfermedad.
Rehabilitación
Es un tratamiento poco eficaz. Se han utilizado muñequeras lastradas, ortesis mecánicas de
resistencia variable, sillas de ruedas con un soporte rígido para inmovilizar la cabeza y diversos
instrumentos de la vida diaria adaptados al temblor (menaje de cocina, peine, bolígrafo, etc.).
Estas ayudas pueden ser de gran utilidad para los pacientes.
IV. Fenómenos paroxísticos
Los fenómenos paroxísticos son episodios de disfunción o déficit neurológico de duraciones
breves y recurrentes que ocurren en el seno de la EM. Algunos trastornos paroxísticos tienen
mecanismos desencadenantes y, en la medida de lo posible, hay que recomendar a los pacientes
que los eviten. Cuando los síntomas paroxísticos se presentan de forma reiterada a lo largo de
más de 24 horas, se consideran constitutivos de un brote y deben ser tratados en consecuencia
con dosis altas de corticosteroides.
Clasificación de los fenómenos paroxísticos en la EM:
1. Dolor: Neuralgia del trigémino, otros dolores neurálgicos
2. Trastornos de la sensibilidad: Parestesias, prurito, signo de Lhermitte
3. Trastornos visuales: Diplopía, fenómeno de Uhthoff, oscilopsia
4. Trastornos motores: Pérdida súbita de fuerza, espasmos tónicos, temblor paroxístico
5. Trastornos de la coordinación: Ataxia paroxística, disartria paroxística
30
8.4 Tratamiento farmacológico
1. Carbamazepina: Es el fármaco de elección. Es recomendable comenzar con dosis bajas, en
torno a 200 mg/día en dos tomas, y aumentar progresivamente hasta alcanzar una respuesta
eficaz y tolerada.
2. Oxcarbazepina: Es un cetoanálogo de la carbamazepina, de vida media más larga y con un
perfil de efectos secundarios inferior. La dosis recomendada es de 600 a 900 mg.
3. Gabapentina: Se ha utilizado como alternativa a la carbamazepina por presentar un perfil de
tolerabilidad y efectos secundarios menor. La dosis empleada es de 900 a 3.600 mg/día.
4. Baclofeno: Puede utilizarse en caso de ineficacia de los anteriores solo o en asociación. La
dosis es de 25 a 75 mg/día repartidos en tres tomas.
5. Fenitoína Se utilizará en caso de ineficacia o en asociación con los anteriores. La dosis es de
100 mg/8 horas.
6. Otros tratamientos Los fenómenos paroxísticos también se tratan con acetazolamida (500
mg/día), lamotrigina (400 mg/día), amitriptilina (25-75 mg/día), clonazepam (1-2 mg/día),
ibuprofeno (1.000 mg/día).
V. Dolor
La prevalencia del dolor en la EM puede variar de un 30 a un 85%, dependiendo de la forma
clínica y el tiempo de evolución. El dolor en la EM puede incrementarse con la hiperventilación,
el calor intenso, la ansiedad y el estrés. El espectro guía oficial para el diagnóstico y tratamiento
de la esclerosis múltiple del dolor en pacientes con EM es muy amplio, pudiendo ir desde el
dolor paroxístico de breve duración e intensidad (espasmos musculares) hasta el dolor intenso
y grave (dolor neurogénico).
Se pueden reconocer tres tipos de dolor en la EM: agudo, subagudo y crónico, que tienen un
manejo terapéutico diferente.
Tratamiento del dolor:
Se pueden asociar analgésicos como metamizol a dosis de 0,5 a 2 mg/ 8 horas o tramadol 50
mg/8 horas. Otra causa de dolor subagudo en la EM pueden ser las alteraciones vertebrales,
como los cambios degenerativos debidos a inmovilización prolongada, osteoporosis por efecto
secundario de los corticosteroides, etc. En estos pacientes el tratamiento consiste en
analgésicos, ejercicios rehabilitadores y, en caso de osteoporosis, puede plantearse la
administración de calcitonina y calcio en ciclos periódicos. Para el dolor crónico de tipo
disestésico o hiperpático, el tratamiento de elección es la amitriptilina (75 mg/día) y la
imipramina (75 mg/día), preferentemente administradas por la noche para evitar los efectos
secundarios colinérgicos. También se han utilizado, con variable respuesta, fármacos
antiepilépticos con las siguientes dosis orientativas: carbamazepina, 600 mg/ día; fenitoína, 300
mg/dia; gabapentina, 1.200 mg/día; lamotrigina, 200 mg/día; topiramato, 200 mg/día, y
31
pregabalina, 300 mg/día. Recientemente se ha comunicado respuesta positiva, aunque variable,
con los nuevos antidepresivos, como venlafaxina, y duloxetina.
En casos de control inadecuado del dolor crónico en la EM a nivel dorsal o lumbar, puede
resultar eficaz la electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS).
Datos sobre las intervenciones de rehabilitación para el dolor en las formas progresivas de
esclerosis múltiple son escasos. Los resultados positivos indican que el entrenamiento de
caminadora de peso corporal con apoyo puede reducir el dolor. Aunque los datos de estudios
de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y de ejercicio o masajes sugieren efectos
beneficiosos, estos hallazgos no se han desglosado según el tipo de enfermedad. Las mismas
limitaciones se refieren a la medicación, con la excepción de nabiximol y baclofeno intratecal
con morfina
VI. Trastornos urológicos
Los trastornos urinarios se pueden dividir en tres tipos:
1. Síndrome irritativo, caracterizado por polaquiuria, urgencia miccional o incontinencia
urinaria. Representa el 60% de las alteraciones urinarias.
2. Síndrome de retención, caracterizado por dificultad para iniciar o mantener la micción, con
volúmenes residuales altos. Representa un 35% de las alteraciones urinarias.
3. Síndrome mixto o disinergia del detrusor, caracterizado por alteraciones tanto irritativas
como de retención. Representa el 15% de las alteraciones urinarias. Además de esta patología,
los problemas urológicos pueden ser secundarios a infección urinaria, fallo del suelo pélvico en
las mujeres o hipertrofia prostática en el varón, alteraciones que debemos investigar y descartar.
Antes de tomar una decisión terapéutica se recomienda realizar un estudio urodinámico.
8.5 Tratamiento farmacológico:
a) Anticolinérgicos:
La oxibutininase administra comenzando con una dosis de 2,5 mg dos veces al día y
aumentando progresivamente hasta un máximo de 20 mg/día repartidos en dos o tres tomas. La
tolterodina, a la dosis recomendada de 2 mg/12 h, y el trospio, 20 mg/12 h, son fármacos
anticolinérgicos más selectivos y con menos efectos secundarios. Otros anticolinérgicos
empleados son: flavoxato, 100-200 mg/8 horas; emepronio, 50-100 mg/ 8 h; propantelina, 1520 mg/6 horas, y diciclomina, 20 mg/6 horas. En general, los anticolinérgicos están
contraindicados en pacientes con asma, taquicardia o hipertrofia prostática. Los efectos
secundarios más frecuentes son: sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa y náuseas.
b) Antidepresivos tricíclicos. Los antidepresivos tricíclicos con propiedades antimuscarínicas,
como la amitriptilina o la imipramina, pueden ser de utilidad solos o asociados a
anticolinérgicos a dosis bajas.
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c) Desmopresina. Es un análogo de la hormona antidiurética y puede ser útil para reducir la
frecuencia y la nicturia en pacientes que no responden a los anticolinérgicos. Se administra
mediante nebulizador nasal.
d) Extractos de cannabinoides. Estudios preliminares han demostrado su eficacia en el control
de la hiperactividad del detrusor, pero su mecanismo de acción no es bien conocido.
2. Fármacos intravesicales: Se han empleado anticolinérgicos (atropina y oxibutinina),
capsaicina y toxina botulínica A. Pueden mejorar la sobreactividad del detrusor y disminuir la
actividad del esfínter uretral externo.
3. Estimulación neural sacra: Se ha utilizado como alternativa para modular la disfunción
vesical. Podría ser eficaz en pacientes que no responden al tratamiento anticolinérgico.
B. Síndrome de retención:
1. Disminuir la resistencia uretral
a) Alfabloqueantes: tamsulosina, 0,4 mg/día; fenoxibenzamina, 5-10 mg/ 8 horas; doxazosina,
4-16 mg/día; prazosina, 1-2 mg/12 h; nicergolina, 15- 30 mg/día. Sus efectos adversos son
hipotensión ortostática, síncopes vasovagales y eyaculación retrógrada.
b) Cateterismo intermitente.
c) Cirugía endoscópica desobstructiva. Puede comportar la necesidad de usar colector de por
vida y, por tanto, sólo está indicada en el varón y en caso de que fallen todos los tratamientos
conservadores.
2. Aumentar la actividad vesical
a) Ritmo miccional.
b) Potenciar la prensa abdominal.
c) Parasimpaticomiméticos (betanecol, 10-30 mg/d).
d) Coadyuvantes: sonda con válvula de vaciado vesical intermitente.
VII. Trastornos cognitivos
La prevalencia de los trastornos cognitivos varía desde un 40% en RRMS a un 60% en SPMS.
Las tasas de disfunción son más altas en EMSP que en PPMS, mientras que los pacientes con
EMRR tienen los niveles más bajos de deterioro. Los dominios cognitivos afectados con mayor
frecuencia son los de velocidad de procesamiento de la información, la memoria y la función
ejecutiva. Los datos de resonancia magnética muestran que a medida que la enfermedad
progresa, las redes neuronales que sustentan la cognición se vuelven más desorganizadas.
Resultando en un fracaso de los mecanismos de compensación del cerebro y se traduce en una
mayor disfunción cognitiva. Sin embargo, aunque el curso de la enfermedad predice la
disfunción cognitiva, no puede por sí solo explicar por qué la cognición falla en algunos
33
pacientes con enfermedad progresiva, pero no en los demás. El tratamiento farmacológico para
la disfunción cognitiva en esclerosis múltiple ha arrojado resultados mixtos. Aunque
predominan los estudios negativos, unos cuantos positivos han sido reportados. Un ensayo de
interferón beta-1b en 217 pacientes con EMSP y discapacidad moderada utiliza una sola medida
cognitiva, es decir, la segunda prueba Adición de serie a ritmo auditivo 3.0para los que se
observó una tendencia hacia una mejora en el transcurso de 36 meses en el grupo de tratamiento,
pero no en el grupo placebo. Un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo de
interferón beta-1b no ofreció beneficios cognitivos a 73 pacientes con EMPP que fueron
evaluados durante un período de 2 años. Más resultados prometedores han sido obtenidos de
agentes cognitivos de mejorar en los estudios que se centraron en los dominios cognitivos
específicos en pacientes con esclerosis múltiple que se definieron como deteriorados al inicio
del estudio. Han sido reportados beneficios de estudios randomizados con dosis únicas de
metilfenidato. 4 semanas de modafinil y L-anfetamina por 4 semanas o 4 dosis únicas. Lo que
hace que los resultados de la L-anfetamina sean más interesantes es que incluían mejoras tanto
en la memoria verbal y visoespacial. De todos modos no fueron reportados beneficios con el
agente donepezil. Hay estudio que demuestra que el reentrenamiento puede ser prometedor. Un
estudio que mantiene promesa particular para los pacientes con esclerosis múltiple progresiva,
involucró un grupo mixto de participantes (17 con EMRR, cuatro con EMPP y siete bruja
EMSP); el mayor beneficio derivado del uso del contexto y de las imágenes para mejorar el
nuevo aprendizaje se encontró en los participantes que tenían impedimentos más graves para
empezar. Pruebas insuficientes existe actualmente para apoyar la medicación o reentrenamiento
cognitivo como tratamientos eficaces para el deterioro cognitivo en la esclerosis múltiple
progresiva
VII. Depresión
Entre un tercio y la mitad de todos los pacientes con esclerosis múltiple desarrollan una
depresión mayor durante el curso de sus vidas. A diferencia de la cognición, la asociacióncon
el curso de la enfermedad es equívoca. Lo que indica la incertidumbre es que la causa
subyacente de la depresión es complejo, con explicaciones menos reduccionistas que los
utilizados para explicar la disfunción cognitiva.No sólo está asociada con un mayor índice de
suicidios en comparación con la de la población general, pero también es un factor determinante
de la calidad de vida. Una revisión Cochrane de los fármacos antidepresivos para la depresión
relacionada con la esclerosis múltiple, señaló modestos beneficios y efectos secundarios
importantes. Una segunda opinión del grupo Cochraneque se centró en las diversas formas de
psicoterapia para pacientes con esclerosis múltiple fue más entusiasta acerca de la terapia
cognitivo-conductual. En conclusión la terapia cognitivo-conductual es efectiva para los
pacientes con EMRR, es prematuro concluir que dicha terapia tenga un beneficio sobre los
pacientes con EMPP y EMSP.
VII. Afección pseudobulbar
La Afección Pseudobulbar (risa patológica y llorando), que está presente hasta en el 10% de los
pacientes con esclerosis múltiple, se produce principalmente en pacientes con EMSP. Una
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combinación de dextrometorfan y quinidina recibe la aprobación de la Academia Americana de
Neurología.
En resumen, el dextrometorfan con quinidina es probable que sea un tratamiento eficaz para el
afecto pseudobulbar en la esclerosis múltiple progresiva.
VIII. Trastornos de la marcha
Fampridina: (Fampyra) está indicado para mejorar la marcha en pacientes adultos con esclerosis
múltiple con discapacidad en la marcha (EDSS 4-7), la dosis recomendada es de un comprimido
de 10 mg, dos veces al día, cada 12 horas (un comprimido por la mañana y un comprimido por
la noche). Los comprimidos se deben tomar sin alimentos.
Efectos adversos:
Infección en las vías urinarias, anafilaxia, angioedema, hipersensibilidad, insomnio,
ansiedad,mareos, cefalea, trastorno del equilibrio, parestesia, temblores, crisis epilépticas,
exacerbación de la neuralgia del trigémino, hipotensión, disnea, dolor faringolaríngeo, náuseas,
vómitos estreñimiento, dispepsia, exantema y urticaria
Conclusión
Los aspectos diagnósticos y terapéuticos de la EM en América Latina difieren de los utilizados
en Europa y en los Estados Unidos debido a varios aspectos, entre ellos los factores
epidemiológicos, económicos, y las políticas sanitarias. La disponibilidad y la cobertura de los
gastos relacionados con las drogas por los sistemas de salud públicos no son uniformes. Se
recomienda que todo el medicamento actualmente aprobado para el tratamiento de la EM tenga
que estar disponible para los pacientes de América Latina, independientemente de sus
condiciones económicas y sociales, y, no es así en la realidad de nuestros países.
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