1. No category

EMUGAS S.A.
SOLICITUD HABILITACION IN SITU
Nº
CORRESPONDE A PROYECTO INSTALACION Nº ........................
………………………………. POR REDES
CALLE: ............................................................................................................
………………………………………………………………………………………..
ENTRE .......................................
Y ...........................................
Nº ................
LOCALIDAD: SAN FRANCISCO
INSTALADOR ..........................................................
MATRICULA ....................
FABRICANTE ..........................................................
Nº ...................................
CATEGORIA .....................
DOMICILIO ..............................................................
LOCALIDAD ...............................
……………………….. TEL .......................
DETALLE DE ARTEFACTOS A HABILITAR Y CONSUMOS
Reservado paraEMG S.A.
Cant.
Artefactos
Uso
Marca
Cal/h c/u
Nº Fabricante
A
R
Gas p/red
1 ANAFE
2 AUTOCLAVE
3 BAÑO MARIA
4 BATEA
5 COCINA
6 ESTUFA IND.
7 FRITURADOR
8 HORNO
9 MARMITA
10 PANCHERA
11 PANQUEQUERA
12 PARRILLA
13 SPIEDO
14 TOSTADORA
15 INCINERADOR
16 CALDERA
17 CRISOL
18 TERMOTANQUE
19 CALEFACTOR
20 CALEFON
Certifico que el medidor se halla colocado
LUGAR
VºBº CONSUMO ARTEFACTOS
Firma solicitante
INICIAL
FECHA
D
Aclaración de la firma
M
A
DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD COLOCADOS
ELECTRONICOS
TERMICOS
TERMOSTATO
OBSERVACIONES: DEBERA SOLICITAR NUEVA HABILITACION
PRESOSTATO
OTROS
DEJADO C/GAS P/REGULAR
POR PLAZO DE ______ DIAS
D
M
A
D
M
A
D
M
A
FIRMA Y SELLO INSPECTOR
FORM. 3-3
FIRMA USUARIO
VºBº JEFATURA
INICIAL
INSPECTOR