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TN A299a
When can I sign and send in Page 1?
Groups of People
TennCare covers
I’m pregnant or
I’m a child under age 19
and the monthly income for my
household is at or below these limits
for my family size…
I’m a parent or a caretaker of a
minor child
and the monthly income for my
household is at or below these limits
for my family size…
I do not get TennCare but
TennCare pays my Medicare
premiums (QMB or SLMB)
and…
I’m disabled or age 65 or older and
I used to get SSI (Supplemental
Security Income) in the past, or
I’m age 50-64 and I get a widow or
widower benefit from Social
Security, or
I’m age 18 or older, and I got SSI
before I turned 22, and I now get
more than $753 per month from
Social Security (or $1,120 if married
to someone on Social Security)
Family Size and Monthly Income Limits
Number of
people who
live with me
(my family
size):
1
2
3
4
5
6
Monthly Income Limits for:
Pregnant
Women
& Infants
(under age 1)
Child
Age 1-5
$ 1,962
$ 2,655
$ 3,349
$ 4,042
$ 4,735
$ 5,429
Number of people
who live with me (my
family size):
1
2
3
4
5
6
$ 1,442
$ 1,952
$ 2,462
$ 2,971
$ 3,481
$ 3,990
$
$
$
$
$
$
Child
Age 6-19
$ 1,354
$ 1,832
$ 2,311
$ 2,789
$ 3,268
$ 3,746
Monthly Income Limit
1,070
1,447
1,825
2,203
2,581
2,959
 I get less than $1,345 per month from Social Security (or
$1,813 if married); and
 I have no other income besides Social Security; and
 I have less than $7,280 in bank accounts or other resources
($10,930 if married). Resources are things you own like
property or vehicles.
 I have no other income besides Social Security; and
 I have less than $2,000 in bank accounts or other resources
($3,000 if you are married). Resources are things you own
like property or vehicles.
and…
If you sign and return page 1, you’ll keep your TennCare.
Do you have more than 6 people in your household? Go to https://tn.gov/tenncare. Look for Quick
Links at the bottom of the page. Then click “Eligibility Reference Guide.”
If you don’t fit into one of these groups or your monthly income is more than the limit listed for your
group, do not sign page 1. Or if you need nursing home care now, do not sign page 1. We’ll send you a
renewal packet soon so you can give us more information.
Dev: 14Aug15
TN A299a
¿Cuando puedo firmar y enviar la hoja 3?
Grupos de personas
cubiertas por TennCare
Estoy embarazada o
Soy un niño menor de 19 años de
edad
y el ingreso mensual de mi familia
es el mismo o menos que estos
límites para el tamaño de mi
familia...
Soy uno de los padres o un
cuidador de un niño menor de edad
y el ingreso mensual de mi familia
es el mismo o menos que estos
límites para el tamaño de mi
familia…
Yo no tengo TennCare pero
TennCare paga mis primas de
Medicare (QMB o SLMB)
y…
Estoy discapacitado o tengo 65
años o más de edad y antes recibía
SSI (Seguridad de Ingreso
Suplementario) o
Tengo 50-64 años de edad y recibo
un beneficio para viudas o viudos
del Seguro Social, o
Tengo 18 años o más de edad y me
dieron SSI antes de cumplir los 22
años de edad y ahora recibo más de
$753 por mes del Seguro Social (o
$1,120 si está casado con alguien que
recibe Seguro Social)
Tamaño de la familia y límites de ingresos
mensuales
Número de
personas que
viven
conmigo
(tamaño de
mi familia):
1
2
3
4
5
6
Límites de ingreso mensual para:
Mujeres
embarazadas
y bebés
(menores de 1
año de edad)
$
$
$
$
$
$
1,962
2,655
3,349
4,042
4,735
5,429
Número de personas
que viven conmigo
(tamaño de mi familia):
1
2
3
4
5
6
Niño
Edad 1-5
$
$
$
$
$
$
1,442
1,952
2,462
2,971
3,481
3,990
Niño
Edad 6-19
$
$
$
$
$
$
1,354
1,832
2,311
2,789
3,268
3,746
Límite de ingreso mensual:
$ 1,070
$ 1,447
$ 1,825
$ 2,203
$ 2,581
$ 2,959
 Yo recibo menos de $1,345 por mes del Seguro Social (o $1,813
si es casado); y
 Yo no tengo ningún otro ingreso además del Seguro Social; y
 Tengo menos de $7,280 en cuentas bancarias u otros recursos
($10,930 si es casado). Los recursos son cosas que usted posee
como propiedad o vehículos.
 Yo no tengo ningún otro ingreso además del Seguro Social; y
 Tengo menos de $2,000 en cuentas bancarias u otros recursos
($3,000 si es casado). Los recursos son cosas que usted posee
como propiedad o vehículos.
y…
Si firma y devuelve la hoja 3, conservará su TennCare.
¿Hay más de 6 personas en su hogar? Visite https://tn.gov/tenncare. Busque Quick Links al pie de la
página. Luego haga clic en “Eligibility Reference Guide.”
Si no encaja en uno de estos grupos o su ingreso mensual es más que el límite indicado para su grupo, no
firme la hoja 3. O, si usted necesita atención en una casa de convalecencia ahora, no firme la hoja 3.
Le enviaremos un paquete de renovación pronto para que usted pueda darnos más información.
Dev: 14Aug15