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Complicaciones pulmonares relacionadas con la transfusión(CPRT) José Luís Bueno Servicio de Hematología Hospital Universitario Puerta de Hierro-­‐Majadahonda Madrid VIII Reunión de la Sociedad Asturiana de Hematología y Hermoterapia Introducción •  Epidemiología de las CPRT •  Definición y fisiopatología –  Lesión pulmonar aguda relacionada con la T. LPART-­‐TRALI –  Sobrecarga cirulatoria asociada a la T. (SCAT-­‐
TACO) •  Dificultad en el diagnósPco diferencial •  Abordaje terapéuPco Complicaciones pulmonares relacionadas con la transfusión (CPRT) •  Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (SCAT) –  Transfusion Circulatory Overload (TACO) •  Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (LPART) –  Transfusion related acute lung injury (TRALI) “La Transfusión es un procedimiento
médico inevitable, inseguro e
inherentemente peligroso”
US Blood Shiels Law
Incidentes transfusionales. MSC 2006-­‐2012 Causas de muertes relacionadas con la Transfusión. MSC 2006-­‐2012 Incidentes 2006-­‐2012. MSC
R Hemolítica
4,4%
Infección bacteriana
1,1%
Otros
3,3%
EAP/TRALI
5,6%
Febriles/Alérgicas
85,7%
Muertes 2006-­‐2012. MSC
R Hemolítica
44,0%
EAP/TRALI
40,0%
13/4/15
Febriles/Alérgicas
4,0%
Infección bacteriana
12,0%
13
Tipo
Incidentes transfusionales 2006-2011.
Datos del MSSSI
2006-­‐2011 (incidentes) 2006-­‐2011 (muertes)
R. febriles
3867
R. alergicas
3013
1
EAP cardiogénico y TRALI
450
10
R. hemolíDca
350
11
Otras
263
Infección bacteriana
85
3
INCIDENTES TOTALES
4161
25
Transfusiones CH
9343941
Transfusiones plq
1045225
Transfusiones plm
342743
TRF TOTALES
INCIDENTES (POR 10000)
13/4/15
10731909
10731909
3,88%
2,33%
por 10.000 (104)
por millon (106)
14
Tipo 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2006-­‐2011 R. febril/hipotensiva 527 618 582 764 623 753 3867 R. alérgica 462 449 445 556 522 579 3013 Aloinmunización 23 24 43 85 216 208 599 R. hemolíPca 52 49 61 59 68 61 350 0 7 70 55 70 61 263 EAP cardiogénico 28 39 29 50 38 59 243 TRALI 32 32 30 30 35 48 207 2 3 15 10 10 16 56 15 16 17 16 10 11 85 0 0 0 0 0 1 1 1141 1237 1292 1625 1592 trasnfusiones CH 1472274 1511236 1576270 1600401 1612424 1571336 9343941 trasnfusiones plq 151862 149427 177432 182332 192332 191840 1045225 trasnfusiones plm 62092 61372 58072 58181 50325 52701 342743 1686228 1722035 1811774 1840914 1855081 1815877 6,77% 7,18% 7,13% 8,83% 8,58% 9,90% Otras Hemosiderosis Infección bacteriana EICH INCIDENTES TOTALES TRF TOTALES INCIDENTES (POR 10000) 1797 8684 10731909 8,09% Muertes. MSCII 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 RHT (ABO) 1 3 1 0 2 1 1 0 9 LPART 2 2 0 2 1 1 1 2 11 IBTT 1 1 1 0 0 0 0 0 3 EPC 0 1 0 0 1 0 2 1 5 Ral 1 0 0 0 0 0 0 0 1 RHT (no-­‐ABO) 0 0 1 1 0 1 0 1 4 5 7 3 3 4 3 4 4 33 HUPHM 2010-­‐2012 Hemovigilancia entre 2010 y 2012 HUPHM CH % PLQ % PFC % Total HemolíDca (error ABO). 4 0,9 0 0,0 0 0,0 4 0,6 Febril no hemolíDca 37 8,5 4 4,7 1 0,8 42 6,4 Alérgica 5 1,1 3 3,5 25 18,8 33 5,0 TRALI/EAP 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Contaminación bacteriana 1 0,2 0 0,0 0 0,0 1 0,2 Casi incidente 1 0,2 0 0,0 0 0,0 2 0,3 Total 48 11,0 7 8,3 26 19,5 81 12,4 Unidades transfundidas 43588 8478 13300 65366 11,0 8,3 19,5 12,4 Por 10.000 Incidencia y severidad. MSCII 70 60 50 40 30 20 10 0 2007 2008 2009 2010 Todos 2011 G e I ≥2 2012 2013 TRALI. Incidencia en diferentes sistemas de Hemovigilancia Por situarnos en el tema…. •  Las complicaciones pulmonares son la principal causa de muerte relacionada con la transfusión en países desarrollados •  Los datos epidemiológicos de estas enPdades probablemente están infraesPmadas Clínica de la CPRT •  Insuficiencia respiratoria subaguda –  Raramente <1h –  Raramente > 6h •  Imagen radiológica inespecífica compaPble con imagen de EAP 13/4/15
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Tempo TACO
•  Habitualmente a lo largo de las primeras 2h tras la transfusión •  En algunas ocasiones hasta las 6h tras la transfusión •  Raramente también hasta las 24h. TRALI •  Raramente en la primera hora de la transfusión •  Habitualmente en las primeras 6h de la transfusión •  Raramente también hasta las 24h. 13/4/15
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Incidencia y severidad. MSCII 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2007 2008 2009 2010 CH CP PFC 2011 MulPcomp. 2012 2013 Definición. TACO •  Es un efecto adverso que ocurre en receptores de una transfusión que son incapaces de procesar fisiologicamente un volumen de fluídos (los hemocomponentes) debido a un flujo de infusión muy alto, a la infusión de un volumen muy elevado o a la existencia de una enfermedad subyacente cardiaca, renal y/o pulmonar TACO (Transfusion-­‐associated circulatory overload) •  Término acuñado por Popovsky en 1996 Antecedentes TACO •  Descrito en años 40 •  Asociado a transfusiones de ST •  Disminución del interés tras el fraccionamiento de componentes Tempo TACO
•  Habitualmente a lo largo de las primeras 2h tras la transfusión •  En algunas ocasiones hasta las 6h tras la transfusión •  Raramente también hasta las 24h. TRALI •  Raramente en la primera hora de la transfusión •  Habitualmente en las primeras 6h de la transfusión •  Raramente también hasta las 24h. Factores de riesgo TACO • 
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Fallo cardiaco Insuficiencia renal Hipoalbuminemia Edad >70 años Bajo peso Criterios diagnósPcos •  Aparición o empeoramiento de 3 o más de los siguientes signos/síntomas en las primeras 6h tras la transfusión: –  Disnea –  Ortopnea –  Tos –  Elevación del BNP –  Evidencia de fallo cardiaco izq –  Evidencia de balance posiPvo –  Edema agudo de pulmón DiagnósPco diferencial Clínica inespecífica • 
• 
• 
• 
• 
• 
Disnea Taquicardia Hipertensión arterial ( o no…) Hipertensión pulmonar ( o no…) Taquipnea Tos seca •  Fiebre (65%) Tempo TACO
•  Habitualmente a lo largo de las primeras 2h tras la transfusión •  En algunas ocasiones hasta las 6h tras la transfusión •  Raramente también hasta las 24h. TRALI •  Raramente en la primera hora de la transfusión •  Habitualmente en las primeras 6h de la transfusión •  Raramente también hasta las 24h. REACCIÓN TRANSFUSIONAL AGUDA (<24h tras transfusión) PARAR LA TRANSFUSIÓN MANTENER VIA PERMEABLE VALORAR AL PACIENTE TA, Fc, TºC, SpO2 Ver orina ¿Predomina CLINICA RESPIRATORIA, sin síntomas alérgicos? SUBAGUDA PRECOZ Habitualmente AGUDA (durante la transfusión) ¿Reacción febril ó alérgica LEVE? SHOCK? SUBAGUDA TARDIA Paracetamol 1 gramo IV y/o Polaramine 5 mg IV Si mejoría, valorar conPnuar transfusión (1-­‐4h tras la transfusión) 2-­‐24h tras la transfusión) PVC Cualquier CS Más frec. con PLASMA ¿EAP? VER ORINA. ¿ES ROJA? ¿Hemoglobinuria? ¿Trali? Habitualmente HIPERAGUDA (en los primeros minutos de la transfusión) Habones, broncoespasmo,? No Sí Restricción de líquido DiuréPcos Aportar líquidos Valorar corPcoides ¿Clínica de SHOCK SÉPTICO? Más frec. con PLAQUETAS Posible contaminación bacteriana del componente Enviar al banco hemocomponente tubo sangre EDTA paciente HHCC si fiebre o sospecha bacteriemia Meropenem 1 g IV SHOCK ANAFILACTICO? Sospechar hemólisis inmune por IncompaPbilidad ABO Más frec. con CH Polaramine 5mg IV 100 mg de ActocorPna IV Adrenalina: 0.2-­‐05 mg SC o IM Sospechar déficit IgA SSF 500 ml a pasar rápido Si no diuresis valorar seguril (40mg) IV Valorar dopamina u otras catecolaminas Más frec. con PLASMA Claves en el diagnósPco diferencial TACO LPART-­‐TRALI PVC elevada
PVC normal o baja Ingurgitación yugular NO Ingurgitación yugular PépPdo natriuréPco PépPdo natriuréPco elevado normal Medidas de prevención de TACO y TRALI •  La única medida definiPva para evitarlo es no transfundir –  Ser estrictos con indicación de transfusión –  Reevaluar al paciente conPnuamente •  “Don´t give two without review” Indicaciones del Plasma
§  Sangrado activo antes de cirugía o de procedimiento invasivo en
pacientes con déficit de uno o varios factores de coagulación;
evidenciado por pruebas de coagulación
§  Reversión del efecto de anticoagulantes orales
§  En pacientes que requieren un procedimiento invasivo INMEDIATO
§  En pacientes con ACO que presentan sangrado activo
§  Pacientes con Coagulación intravascular diseminada (CID) Y sangrado
activo
§  Recambio plasmático en pacientes con púrpura trombótica
trombocitopénica (PTT)
§  Pacientes con deficiencia congénita de algún factor de coagulación,
para el que no hay hemoderivado o producto farmacéutico disponible
Reversión de ACO Tratamiento TACO
TRALI •  Parar la transfusión •  Soporte venPlatorio sintomáPco •  SOSPECHARLO!!! •  Soporte venPlatorio sintomáPco •  Asegurar balance negaPvo •  Evitar diuréPcos •  Aportar líquidos? –  DiuréPcos –  Dopamina •  Cambio postural del paciente (sentado) •  CorPcoides???? Medidas de prevención •  Saber que puede ocurrir –  Formación de médicos y enfermeras •  IdenPficación de pacientes en riesgo antes de la transfusión •  Indicación correcta de transfusión –  “Don´t give two without review” –  Plasma vs CP •  Control del flujo de infusión •  Control de balance de líquidos –  DiurePcos profilacPcos en ptes. en riesgo (TACO) •  Monitorización en primeras 24h Conclusiones de CPAT •  Las CPRT son la complicación relacionada con la transfusión con mayor mortalidad en países desarrollados •  Dificultad para establecer el diagnósPco –  No signos patognomónicos –  Confusión entre TACO y TRALI –  BNP y PVC •  Poca sensibilización del clínico para relacionar la clínica con la transfusión •  Bajo índice de comunicación a sistemas de Hemovigilancia –  Discrepancia entre diferentes sistemas de Hemovigilancia •  Incidencia creciente por mayor comunicación TACO morbilidad •  Alto riesgo de mortalidad y morbilidad •  Morbilidad mayor del 35% TACO Mortalidad 50%
Hemovigilancia
2012
Hospital Universitario
Puerta de Hierro
Majadahonda
13/4/15
60
60
Incidencia calculada •  1% de todas las transfusiones •  España aprox 1.800.000 hemocomponentes transfundidos/año •  18.000 TACOs/año (calculados) •  35 casos noPficados en 2013 a Hemovigilancia 13/4/15
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REACCIÓN TRANSFUSIONAL AGUDA (<24h tras transfusión) PARAR LA TRANSFUSIÓN MANTENER VIA PERMEABLE VALORAR AL PACIENTE TA, Fc, TºC, SpO2 Ver orina ¿Predomina CLINICA RESPIRATORIA, sin síntomas alérgicos? SUBAGUDA PRECOZ Habitualmente AGUDA (durante la transfusión) ¿Reacción febril ó alérgica LEVE? SHOCK? SUBAGUDA TARDIA Paracetamol 1 gramo IV y/o Polaramine 5 mg IV Si mejoría, valorar conPnuar transfusión (1-­‐4h tras la transfusión) 2-­‐24h tras la transfusión) PVC Cualquier CS Más frec. con PLASMA ¿EAP? VER ORINA. ¿ES ROJA? ¿Hemoglobinuria? ¿Trali? Habitualmente HIPERAGUDA (en los primeros minutos de la transfusión) Habones, broncoespasmo,? No Sí Restricción de líquido DiuréPcos Aportar líquidos Valorar corPcoides ¿Clínica de SHOCK SÉPTICO? Más frec. con PLAQUETAS Posible contaminación bacteriana del componente Enviar al banco hemocomponente tubo sangre EDTA paciente HHCC si fiebre o sospecha bacteriemia Meropenem 1 g IV SHOCK ANAFILACTICO? Sospechar hemólisis inmune por IncompaPbilidad ABO Más frec. con CH Polaramine 5mg IV 100 mg de ActocorPna IV Adrenalina: 0.2-­‐05 mg SC o IM Sospechar déficit IgA SSF 500 ml a pasar rápido Si no diuresis valorar seguril (40mg) IV Valorar dopamina u otras catecolaminas Más frec. con PLASMA